In einer Reihe von Entscheidungen hat das BSG die Aufnahme ins Krankenhaus zum entscheidenden Abgrenzung der stationäre Behandlung zu anderen Behandlungen betont. In einer aktuellen Entscheidung hat das BSG vom 25.06.2024 (– B 1 KR 12/23 R – ) die zentrale Bedeutung der Aufnahme ins Krankenhaus für den Vergütungsanspruch noch einmal betont und gleichzeitig der Aufnahme von eigenständigen Vergütungsregelungen in die Landesverträge nach § 112 SGB V eine Absage erteilt. Dies gilt auch für die mögliche Regelung der Vergütung einer Aufnahmeuntersuchung.
Die Abrechnung moderner radioonkologischer Verfahren in der privaten Krankenversicherung bleibt ein juristischer Dauerbrenner. Dies gilt auch für die besonders aufwendige Protonentherapie.
Nach dem die grundsätzlichen Streitigkeiten um die Abrechnung der sog. IMRT-Bestrahlungen erfreulicherweise erledigt sind, rückt die neuere Innovation der Protonentherapie in den Mittelpunkt der Auseinandersetzungen. Weiter lesen
Aufgrund jüngerer Rechtsprechung wurde in der Praxis erneut die grundlegende Frage diskutiert, ob für ärztliche Leistungen, die durch eine juristische Person durch angestellte Ärzte erbracht werden, die GOÄ gilt, weil diese ausdrücklich nur für Ärzte gelte. Insbesondere das OLG Frankfurt hatte die Bindungswirkung der GOÄ in zwei jüngeren Entscheidungen mit wenig überzeugender Begründung verneint (vgl. dazu OLG Frankfurt am Main, Urteile vom 09.11.2023 – 6 U 82/23 – und 21.09.2023 – 6 W 69/23 –).
Der BGH hat in einer aktuellen Entscheidung vom 04.04.2024 (- III ZR 38/23 -) klargestellt, dass die GOÄ auch für ärztliche Leistungen gilt, die von angestellten Ärzten einer juristischen Person erbracht werden und abweichende Pauschalpreisvereinbarungen aufgrund eines Verstoßes gegen § 125 BGB bzw. § 134 BGB nichtig wären. Streitgegenständlich war die Abrechnung einer radioonkologischen Behandlung (sog. Cyberknife-Verfahren), das nicht Gegenstand des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung ist und daher auch gegenüber gesetzlich versicherten Patienten üblicherweise nach Analogtatbeständen gem. § 6 Abs. 2 GOÄ abgerechnet wird. Die vereinbarte Pauschalvergütung beruhte offenbar auf Rahmenvereinbarungen mit den Kostenträgern, die aber die Krankenkasse des auf Rückzahlung klagenden Patienten nicht beigetreten war, Weiter lesen
In einer Vielzahl von Verfahren war umstritten, ob die Krankenkassen die Aufschlagszahlung als Gegenstück zur Aufwandspauschale nach § 275c Abs. 3 SGB V vor dem 01.01.2022 geltend machen durften.
Das BSG hat dazu in der Entscheidung vom 19.10.2023 (- B 1 KR 8/23 -) für Klarheit gesorgt und klargestellt, dass das tatbestandsmerkmal ab dem Jahr 2022 nicht an das Datum der leistungsrechtlichen Entscheidung, sondern an den Zeitpunkt der Einleitung der Rechnungsprüfung anknüpft und die Aufzahlungszahlung daher erst für Prüfungen verlangt werden kann, die ab dem 01.01.2022 eingeleitet worden sind. Die Entscheidung liegt bisher nur als Terminsbericht vor. Weiter lesen
Einige Krankenkassen hatten in der Vergangenheit für erfolglos durchgeführte Prüfungen auf sachlich-rechtliche Richtigkeit Aufwandsentschädigungen an die Krankenhäuser gezahlt. Ein entsprechender Zahlungsanspruch bestand aber vor der Gleichstellung der Prüfverfahren durch den Gesetzgeber nicht, so dass den Krankenhäusern entsprechende Erstattungsansprüche zustanden. Diese haben einige Krankenkassen im Wege der Aufrechnung mit Vergütungsforderungen der Krankenhäuser geltend gemacht, wobei sich die Frage ergab, ob diese Aufrechnung nicht gegen das Aufrechnungsverbot nach § 325 SGB V aF verstieß (vgl. § 109 Abs. 6 SGB V). Zusätzlich bestand das Problem der Verjährung solcher Erstattungsansprüche.
Diese Ansicht der Krankenhäuser hat das BSG in der aktuellen Entscheidung vom 12.12.2023 (- B 1 KR 32/22 R -) eine Absage erteilt, wobei insbesondere die Ausführungen zur Verjährung des Anspruches auf Zahlung der Aufwandspauschale interessant und für die Praxis von erheblicher Bedeutung sind. Die Entscheidung liegt bisher nur als Terminsbericht vor. Weiter lesen
Das BSG hat in einer Entscheidung vom 29.08.2023 (- B 1 KR 18/22 R -) noch einmal klargestellt, dass eine Verlegung eines Versicherten in ein anderes Krankenhaus bedarf es eines sachlichen Grundes, den das Krankenhaus im Streitfall darzulegen und gegebenenfalls zu beweisen hat, es sei denn, die Verlegung verursacht der Krankenkasse keine Mehrkosten (so bereits BSG, Urteil vom 07.03.2023 – B 1 KR 4/22 R –). Weiter lesen
Die Abrechnung von radioonkologischen Behandlungen gegenüber Privatpatienten nach den Vorschritten der GOÄ bereitet in der Praxis immer noch erhebliche Probleme.
Auch wenn eine Vielzahl von gerichtlichen Entscheidungen die Bindungswirkung der aktuellen Abrechnungsempfehlungen des Bundesverbandes Deutscher Strahlentherapeuten e.V. zu einem begrenzten Steigerungssatz von 1,3 nach § 5 GOÄ mittlerweile verneint haben und auch deutlich höhere Steigerungssätzen bestätigt haben, kürzen die privaten Krankenversicherungen nach wie vor die Erstattungen an ihre Versicherten. Dies geschieht offenbar mit dem Kalkül, dass die oft schwerstkranken Versicherten diese Leistungen nicht einklagen oder die Leistungserbringer auf die Beitreibung der offenen Forderungen gegenüber den Patienten mit Rücksicht auf ihre Erkrankung verzichten. Dadurch werden eine Vielzahl von Patienten bzw. deren Angehörigen in vermeidbare gerichtliche Auseinandersetzungen gezwungen.
In einiger dieser Verfahren haben die privaten Krankenversicherungen nun eingewendet, dass die Leistungserbringer mit Blick auf die bekannten Auseinandersetzungen mit den Krankenversicherungen um die Abrechnung der radioonkologischen Leistungen auch eine besondere wirtschaftliche Aufklärungspflicht nach § 630c Abs. 3 BGB treffe.
Dieser Argumentation ist allerdings das AG Bonn in einer von unserer Kanzlei erstrittenen Entscheidung deutlich entgegengetreten (Urteil vom 31.08.2023 – 115 C 266/22 -). Weiter lesen
Diese Website nutzt Cookies. Sie können die Nutzung von Cookies unterbinden, indem Sie die Cookie-Funktion in Ihrem Browser deaktivieren. Dann werden ggf. einige Teile unserer Website und vieler anderer Seiten nicht richtig funktionieren.OKDatenschutzerklärung
