Kein Verlegungsabschlag bei teilstationärer Behandlung

Das BSG hat in einer aktuellen Entscheidung vom 14.11.2024 (- B 1 KR 27/23 R -) klargestellt, dass bei „Verlegung“ eines Patienten aus einer teilstationären Behandlung in die stationäre Behandlung kein Verlegungsabschlag nach § 3 der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) zu zahlen ist. 

Nach der Rechtsprechung des BSG ist die Frage, unter welchen Voraussetzungen eine Mehrheit von Behandlungsabschnitten zu einem Fall als einer abrechnungstechnisch selbstständigen Behandlung zusammenzufassen ist, allein anhand der Regelungen der FPV zu beantworten (BSG, Urteil vom 06.03.2012 – B 1 KR 15/11 R -). Für die Verlegung aus einer vollstationären Behandlung hat das BSG insofern entschieden, dass die „Behandlung“ im Sinne der als ein Behandlungsfall abrechenbaren Einheit danach auch mehrere, zeitlich durch Aufnahme, Entlassung und Wiederaufnahme voneinander getrennte Behandlungsabschnitte umfassen kann. Das gilt auch dann, wenn der letzte Behandlungsabschnitt im verlegenden Krankenhaus mit einer tatsächlichen Verweildauer von weniger als 24 Stunden verknüpft war .

Teilstationäre Leistungen sind nach § 6 Abs. 1 FPV entweder mit tagesbezogenen teilstationären Fallpauschalen oder mit Entgelten abzurechnen, die nach § 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG krankenhausindividuell vereinbart werden. Krankenhausindividuelle Entgelte können sowohl fall- als auch tagesbezogen vereinbart werden. Für Fallpauschalen und krankenhausindividuelle Entgelte, die tagesbezogen abgerechnet werden, gibt § 8 Abs. 1 Satz 4 und Abs. 2 Nr. 2 Buchst b FPV eine quartalsbezogene Abrechnung und Fallzählung vor für Patienten, die  wegen derselben Erkrankung regelmäßig oder mehrfach behandelt werden. In diesen Fällen wird nicht für jede mit einem tagesbezogenen Entgelt abzurechnende Einzelbehandlung ein Fall gezählt, sondern nur ein Fall je Quartal. Damit korrespondierend findet sich in § 1 Abs. 6 Satz 3 FPV  eine spezielle preisrechtliche Regelung für die Aufnahme. Als Aufnahmetag gilt für die Abrechnung tagesbezogener teilstationärer Leistungen jeweils der erste Behandlungstag im Quartal.

Da es danach nur einen Aufnahmetag im Quartal gibt und damit nur einen fiktiven Aufnahmetag für das gesamte Quartal, kann und darf es auch nur eine fiktive Entlassung geben, nämlich jeweils am Quartalsende. Das gilt unabhängig davon, ob die teilstationäre Behandlung zwischenzeitlich tatsächlich beendet oder unterbrochen wird, etwa für eine vollstationäre Behandlung in einem anderen Krankenhaus. Allein entscheidend für die quartalsbezogene Fallzählung und Abrechnung ist, dass der Patient bei der ersten tatsächlichen teilstationären Aufnahme im Krankenhaus wegen derselben Erkrankung im Quartal regelmäßig oder mehrfach behandelt werden soll.

Insoweit ist klarzustellen, dass für die Vergütung eines nach § 1 Abs. 6 Satz 3 FPV fiktiv am ersten Behandlungstag des Quartals beginnenden teilstationären Behandlungsfalls im Quartal eine Aufnahme im Sinne des § 39 Abs. 1 SGB V erfolgt sein muss. Nicht die tatsächliche Aufnahme wird fingiert, sondern nur der Beginn des Behandlungsfalls. Entsprechend gilt dies für die Entlassung. Eine tatsächlich erfolgte vollstationäre Aufnahme in dasselbe oder ein anderes Krankenhaus beendet die teilstationäre Behandlung tatsächlich. Gleichwohl ist das vergütungsrechtliche Entlassungsdatum der teilstationären Behandlung der letzte Tag des Quartals. Wird ein Versicherter während einer teilstationären Behandlung, die regelmäßig oder mehrfach erfolgen soll und dieselbe Erkrankung betrifft, nach deren tatsächlichem Beginn während des Quartals vollstationär aufgenommen und wieder entlassen und wird dann die teilstationäre Behandlung fortgesetzt, handelt es sich bis zum Ende des Quartals weiterhin um denselben teilstationären Behandlungsfall. Diese durch die Abrechnungsvorschriften der FPV vorgegebene Fiktion einer einheitlichen, durchgängigen Behandlung im Quartal schließt daher nach dem BSG eine Verlegung aus. Es fehlt insofern an einer preisrechtlich relevanten Entlassung. Inkonsequent wäre es, zwar für den Beginn der Behandlung auf das fiktive Datum des ersten Behandlungstages im Quartal abzustellen  und für die Dauer der Behandlung je Quartal fiktiv einen durchgehenden Fall anzusetzen , für die Entlassung dann aber den tatsächlichen Geschehensablauf zugrunde zu legen. Die fiktive Entlassung fällt deshalb immer auf den letzten Tag des Quartals. Dem kann nach dem BSG nicht entgegengehalten werden, diese Auffassung ließe im Ergebnis eine teil- und eine vollstationäre Behandlung nebeneinander im selben Zeitraum zu. Denn hier kommen lediglich die zur Abrechnung in der FPV vorgegebenen Fiktionen für die teilstationäre Behandlung zur Anwendung, ohne Rücksicht auf die tatsächlichen Zeiten der Aufnahme und Entlassung.

Die Entscheidung des BSG ist zu begrüßen und nach den Regelungen der FPV auch konsequent. Allein die Idee bei einer Aufnahme eines Patienten aus einer teilstationären Behandlung in eine stationäre Behandlung einen Verlegungsabschlag zu berücksichtigen, zeugt von erheblicher Kreativität der Krankenkassen Möglichkeiten zu finden, Rechnungen der Krankenhäuser zu kürzen. Es ist erfreulich, dass das BSG zumindest dieser Idee eine klare Absage erteilt hat.

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