Keine vorstationäre Behandlung bei Ablehnung der Krankenhausbehandlung

In einer Reihe von Entscheidungen hat das BSG die Aufnahme ins Krankenhaus zum entscheidenden Abgrenzung der stationäre Behandlung zu anderen Behandlungen betont. In einer aktuellen Entscheidung hat das BSG vom 25.06.2024 (– B 1 KR 12/23 R – ) die zentrale Bedeutung der Aufnahme ins Krankenhaus für den Vergütungsanspruch noch einmal betont und gleichzeitig der Aufnahme von eigenständigen Vergütungsregelungen in die Landesverträge nach § 112 SGB V eine Absage erteilt. Dies gilt auch für die mögliche Regelung der Vergütung einer Aufnahmeuntersuchung.

Streitgegenständlich war eine Notfallbehandlung, in deren Folge die stationäre Aufnahme zur weiteren neurologischen Überwachung von den Ärzten angeraten worden ist. Der Versicherte lehnte aber die weitere Behandlung trotz medizinischer Notwendigkeit ab und verließ das Krankenhaus entgegen ärztlichem Rat. Das Krankenhaus rechte den Aufenthalt des Versicherten aufgrund einer entsprechenden Regelung im Landesvertrag nach § 112 SGB V als vorstationäre Behandlung ab.  Die beklagte Krankenkasse verweigerte die Zahlung, weil es an einer für die Abrechnung einer vorstationären Behandlung erforderlichen vertragsärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung fehle, obwohl die Regelung im Vertrag Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung nach § 112 Absatz 1 SGB V zu § 112 Absatz 2 Nr. 1 SGB V eine solche Einweisung nicht verlangte, wenn der Patient nach der Erstuntersuchung die notwendige stationäre Behandlung eigenmächtig ablehne.

Das BSG betont zunächst, dass die voll- und teilstationäre Krankenhausbehandlungen mit der Aufnahme ins Krankenhaus beginnen und daher schon begrifflich eine Aufnahme ins Krankenhaus voraussetzen. Dies ergibt sich aus dem Wortlaut des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V sowie den Gesetzesmaterialien zu § 39 SGB V  und entspricht der ständigen Rechtsprechung des BSG (vgl. dazu nur BSG, Urteile vom 29.08.2023 – B 1 KR 15/22 R – und vom 20.03.2024 – B 1 KR 37/22 R –).

Eine Regelung im Landesvertrag, die eine Vergütung ohne vorherige Aufnahme vorsieht, wenn der Patient die Aufnahme eigenmächtig ablehnt, ist nach dem BSG mit den Vorgaben des Bundesrechts nicht zu vereinbaren. Es handelt sich ohne Krankenhausaufnahme aber nicht um eine Krankenhausbehandlung gem. § 39 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V. Eine von § 39 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V abweichende, eigene Definition der Krankenhausbehandlung verstößt gegen Bundesrecht. Denn die Definition der Krankenhausbehandlung in dieser Vorschrift ist abschließend.

Ferner wird nach dem BSG als medizinisch notwendiger Bestandteil voll- und teilstationärer Behandlung die Aufnahmeuntersuchung nicht gesondert, sondern mit den für die Behandlung insgesamt abrechenbaren Entgelten zugleich mitvergütet (vgl. BSG vom 18.05.2021 – B 1 KR 11/20 R –). Daher wäre auch die Vereinbarung einer Vergütung einer Aufnahmeuntersuchung in einem Landesvertrag nach § 112 SGB V wegen eines Verstoßes gegen § 7 KHEntgG nicht zuässig. § 7 KHEntgG regelt nach dem BSG bundesrechtlich abschließend den Katalog von Entgelten für allgemeine Krankenhausleistungen. Diese bundesrechtlichen Vorschriften lassen – soweit nicht ausdrücklich anders gesetzlich geregelt – nach dem BSG keinen Raum für die Vereinbarung darüber hinausgehender Entgelttatbestände auf Landesebene nach § 112 SGB V.

Mangels vertragsärztlicher Verordnung kann die vom Krankenhaus erbrachte Leistung auch nicht als vorstationäre Behandlung nach § 115a SGB V abgerechnet werden. Das gilt auch dann, wenn der Versicherte von einem Rettungsdienst in das Krankenhaus eingeliefert worden sein sollte (ausführlich hierzu BSG, Urteil vom 18.5.2021 – B 1 KR 11/20 R –).

Damit bleibt dem Krankenhaus – wie in vielen anderen Fällen auch – die Behandlung als ambulante Notfallbehandlung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abzurechnen. Die Entscheidung ist um Konsequenz bemüht. Seit der zweifelhaften Entscheidung vom 18.05.2021 (- B 1 KR 11/20 R -) versucht das BSG konsequent, das in der Praxis oft kaum umsetzbare und manchmal auch willkürlich anmutende Kriterium der Aufnahmeentscheidung zum wesentlichen Abgrenzkriterium zwischen ambulanter und stationäre Behandlung zu machen, so dass allzu oft den Krankenhäusern nichts anderes übrig bleibt, als die Behandlungen im Rahmen der Gesamtvergütung mit den Kassenärztlichen Vereinigungen abzurechnen. Die zunehmende Leistungsverlagerung in die  Notfallaufnahmen der Krankenhäuser wird diese konsequent anmutende Linie des BSG kaum gerecht, insbesondere nicht in den Fällen in denen eine stationäre Behandlungsnotwendigkeit nicht in Frage steht und auch die ersten Behandlungsschritte im Krankenhaus wenig mit einer ambulanten Behandlung zu tun haben.

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