OLG Hamm bestätigt Abrechnung der Protonentherapie

Im Bereich der Radioonkologie müssen die privatversicherten Patienten leider nach wie vor mit teilweise erheblichen Leistungskürzungen der privaten Krankenversicherungen rechnen, insbesondere wenn sie sich einer besonderes aufwendigen Protonentherapie unterziehen. Die Kosten von bis zu 50.000,00 € für eine Therapie werden oft nur bis zur Hälfte übernommen, wobei neben der medizinischen Notwendigkeit der Therapie insbesondere auch die Abrechnung der Protonentherapie nach § 6 Abs. 2 GOÄ umstritten ist.

In einer aktuellen Entscheidung des OLG Hamm vom 04.02.2025 (- I-26 U 116/24 -) wurde die Abrechnung mit dem doppelten Ansatz der GOÄ-Ziffer 5855 pro Fraktion aber wie auch in anderen, von unserer Kanzlei erstrittenen Entscheidungen bestätigt.

Dabei hat das Gericht nach Anhörung eines medizinischen Sachverständigen sich noch einmal im Detail mit dem erheblichen Aufwand der Protonentherapie auseinandersetzt und deutlich gemacht, dass gerade der erhebliche Aufwand zur Schließung der vorhandenen Regelungslücke in der GOÄ von 1996 eine zweifache Anwendung der GOÄ-Ziffer 5855 auf eine Leistung erlaubt, wozu sich auch das OLG Hamm auf die Entscheidung des BGH vom 13.05.2004 (- III ZR 344/03 -) beruft. Das Gericht hat dabei angenommen, das die umfangreiche Leistung der Protonentherapie selbst in der hochdotierten GOÄ-Ziffer 5855 nur zu einem Bruchteil abgebildet wird und daher auch aufgrund der erheblichen Kosten die doppelte Anwendung des Tatbestandes zur Schließung der Regelungslücke erforderlich sei.

Die Entscheidung ist zu begrüßen und dürfte mit den anderen obergerichtlichen Entscheidungen auch für zunehmende Rechtssicherheit bei der Geltendmachung von Erstattungssprüchen von betroffenen privatversicherten Patienten gegen ihre Krankenversicherungen sorgen. Die aktuelle Praxis der Krankenversicherungen entlastet die schwerstkranken Patienten leider nicht davon, die Erstattungsansprüche in teilweise aufwendigen gerichtlichen Verfahren durchzusetzen. Ein Umdenken der privaten Krankenversicherung scheint leider nach wie vor nicht in Sicht.

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