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Ausschlussfrist zugunsten des Vertragsarztes?

Durch die Entscheidung des BSG vom 24.10.2018 (- B 6 KA 34/17 -) war spekuliert worden, dass auch die Prüfstellen in der vertragsärztlichen Abrechnungsprüfung der Fristbindung des § 45 Abs. 4 Satz 2 SGB X unterliegen, so dass ab Kenntnis der entscheidenden Tatsachen eine Entscheidungsfrist von einem Jahr gilt.

Dieser Rechtsauffassung ist das Sozialgericht Kiel nun in einem Urteil vom 16.10.2019 (– S 2 KA 118/18 –) entgegengetreten. Weiter lesen

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Ausschlussfristen im MDK-Verfahren?

Die Rechtsprechung streitet nach wie vor darüber, ob die Regelungen zu der fristgebundenen Vorlage von Unterlagen an den MDK im Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 SGB V nach § 7 Abs. 2 PrüfVV eine materiell-rechtliche, auch die Gerichte bindende Ausschlussfrist darstellt.

In zwei aktuellen Entscheidungen kommen das Sozialgericht Kassel und das Sozialgericht Duisburg zu entgegengesetzten Ergebnissen. Weiter lesen

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Abrechnung des integrierten Boost – Zur Codierung des OPS-Code 8-522.91

Neben den bekannten Streitigkeiten der Abrechnung moderner Behandlungsverfahren in der Strahlentherapie nach der veralteten GOÄ, kommt es aufgrund vermehrter Beanstandungen von gesetzlichen Krankenkassen auch verstärkt zu Streitigkeiten bei der Abrechnung strahlentherapeutischer Leistungen im System der gesetzlichen Krankenversicherungen.

Derzeit bedrängen Krankenkassen die Kassenärztlichen Vereinigungen im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung mit Anträgen zur Überprüfung der Abrechnung der sog. ConeBeam-Computertomographien bei Durchführung der Strahlentherapie nach der GOP-Nr. 34360 EBM-Ä. Zusätzlich ist gerade im Bereich der Durchführung der Bestrahlungen mit einem sog. integrierten Boost bei Mammakarzinomen umstritten, ob diese Bestrahlung im Rahmen der stationären Behandlung ein zusätzliches Zielvolumen darstellt, so dass eine zusätzliche Codierung des OPS-Code 8.522.91 möglich ist, was entsprechend bei unterschiedlicher Dosisverteilungen über mehrere Körperregionen während einer durchgeführten Fraktion ohne Umlagerung des Patienten gilt. Weiter lesen

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LKH bietet Vergleiche an – Das Ende der streitigen Verfahren um die IMRT?

Nachdem in einer Welle von weiteren Verfahren und Entscheidungen der Eindruck entstand, dass die Landeskrankenhilfe V.V.a.G (LKH) die grundsätzliche Auseinandersetzung über die analogen Abrechnung der GOÄ-Ziffer 5855 nach § 6 Abs. 2 GOÄ für die IMRT-Bestrahlungen weiterführen wollte, scheint aktuell ein Umdenken bei der LKH stattgefunden zu haben. Weiter lesen

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Neues vom MDK-Reformgesetz

Das bereits im Vorfeld der gesetzlichen Beratungen viel diskutierte MDK-Reformgesetz soll im Verlauf der Woche im Bundestag beraten und ggf. auch verabschiedet werden. Nach dem Debakel um die Änderungen durch das Pflegepersonalstärkungsgesetz sollte mit dem Gesetz ein neuer Versuch unternommen werden, die Prüfung von Krankenhausabrechnungen durch die Krankenkassen in geordnete Bahnen zu lenken.

Die nun bekannt gewordenen 57 Änderungsanträge lassen aber befürchten, dass das Gesetz eher eine neue „Prüfwut“ der gesetzlichen Krankenkassen auslösen wird und damit auch die Zahl der gerichtlichen Auseinandersetzungen eher steigen wird. Mit den nun zu diskutierenden Änderungen wird der Gesetzeszweck zumindest teilweise in sein Gegenteil verkehrt. Weiter lesen

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Strafbarer Wucher bei naturheilkundlichen Verfahren?

Immer mehr Ärzte bieten auch naturheilkundliche Verfahren an, weil die entsprechende Nachfrage bei den Patienten seit Jahren steigt. Das Problem ist, dass der besondere Aufwand dieser Verfahren sich oft nicht in der aktuellen GOÄ abbilden lässt, die Ärzte aber anders als die in diesem Gebiet ebenfalls tätigen Heilpraktiker für die Abrechnung ihrer Leistungen an die GOÄ gebunden sind.

Der Abschluss von Honorarvereinbarungen nach § 2 GOÄ und der Bildung analoger GOÄ-Ziffern nach § 6 Abs. 2 GOÄ sind aber enge Grenzen gesetzt und beinhalten erhebliche Strafbarkeitsrisiken für den Arzt. Weiter lesen