Regress bei unrichtiger Angabe der Krankenkasse – wer darf den Regress feststellen?

Im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach §§ 106 ff. SGB V prüfen die Prüfungsstellen regelmäßig auch Ansprüche der Krankenkassen auf Schadensersatz gegen den Vertragsarzt durch unzulässige Verordnungen nach § 48 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä).

Das Bundessozialgericht hat in seiner Rechtsprechung den Prüfungsstellen eine entsprechende Kompetenz der Prüfungsstellen unter Verweis auf die Regelung in § 48 Abs. 1 BMV-Ä zur Feststellung eines sonstigen Schadens anerkannt (vgl. BSG, Urteil vom 29.06.2011 – B 6 KA 16/10 R – und vom 20.03.2013 – B 6 KA 17/12 R –).

Nach einer Entscheidung des SG Düsseldorf vom 22.11.2017 (- S 2 KA 1177/16 -) fehlt der Prüfungsstelle aber für die Festsetzung eines Regress gegen einen Vertragsarzt wegen der fehlerhaften Angabe des Kostenträgers auf Verordnungen nach § 48 Abs. 3 BMV-Ä die sachliche Zuständigkeit. Das Gericht hat daher einen entsprechenden Bescheid der Prüfungsstelle gegen den Vertragsarzt aufgehoben.

Nach Ansicht des Gerichts besteht die sachliche Zuständigkeit der Prüfungsstelle nur für die Feststellung des sonstigen Schadens nach § 48 Abs. 1 BMV-Ä. Die Prüfung etwaiger Schadensersatzansprüche nach § 48 Abs. 3 BMV-Ä wegen der fehlerhaften Angabe des Kostenträgers auf der Verordnung obliege nach dem Gericht allein den Krankenkassen, die dann einen etwaigen Regress durch die Kassenärztliche Vereinigung festzusetzen habe, wobei die Kassenärztliche Vereinigung dabei an das Prüfergebnis der Krankenkasse gebunden sei (so für die Prüfung nach § 106d Abs. 3 SGB V auch BSG, Urteil vom 23.03.2016 – B 6 KA 8/15 –). Da sich für die Prüfungsstelle keine Prüfkompetenz in diesem Bereich begründen lasse, kann sie entsprechende Regresse auch nicht festsetzen.

Die Entscheidung zeigt, dass bei den komplexen Regeln der Abrechnung- du Wirtschaftlichkeitsprüfung dem betroffenen Vertragsarzt nur geraten werden kann, genau zu prüfen, was eigentlich Gegenstand der Prüfung ist, weil sich daraus weitgehende Folgen für das Verfahren und die Zuständigkeit ergeben können, die in der Praxis oft von den unterschiedlichen Akteueren bei der Durchführung der Prüfung nicht beachtet werden.

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