Schadensminderungspflicht der Krankenkasse im Heilmittelregress?!

Das Sozialgericht Düsseldorf hat in einer aktuellen Entscheidung vom 15.08.2018 (- S 2 KA 27/17 -) den Regress wegen der unwirtschaftlichen Verordnung von Heilmitteln teilweise aufgehoben und dabei auf eine Schadensminderungspflicht der Krankenkasse abgestellt, welche das Prüfverfahren beantragt hatte.

Die Unwirtschaftlichkeit der durchgeführten Verordnungen aufgrund einer Überschreitung der zulässigen Gesamtverordnungsmenge für den betroffenen Patienten war dabei kein wesentlicher Streitpunkt. Die klagenden Orthopäden hatten vielmehr eingewendet, dass die Krankenkasse bewusst auf ein entsprechendes Genehmigungsverfahren verzichtet und der Patientin die Heilmittel außerhalb des Regelfalls der Heilmittel-Richtlinie sogar zugesichert habe.

Das Gericht folgte dieser Argumentation zumindest teilweise und nahm einen Verstoß gegen eine Schadensminderungspflicht der Krankenkasse an, weil sie die unwirtschaftlichen Verordnungen über einen längeren Zeitraum geduldet habe. Nach Ansicht des Gerichts habe die Krankenkasse als primäre Adressatin des Wirtschaftlichkeitsgebotes die Pflicht, die von dem Heilmittelerbringer eingereichten Rechnungen nebst der ärztlichen Verordnungen sogleich auf eventuelle Fehler zu prüfen und namentlich bei Überschreiten der nach dem Heilmittel-Katalog zulässigen Verordnungsmengen je Diagnose die Vergütungsansprüche des Heilmittelerbringers zurückzuweisen. So hätte vorliegend der Krankenkasse auch im entschiedenen Fall zeitnah auffallen müssen, dass in dichter Folge standardisierte Heilmittelkombinationen verordnet und vom Heilmittelerbringer abgerechnet worden sind. Das hätte angesichts ihrer besonderen Sach- und Fachkenntnis im Umgang mit Heilmittel-Verordnungen nach dem Heilmittel-Katalog dazu führen müssen, dass sie entweder ihren Verzicht auf das Genehmigungserfordernis zurücknimmt oder jedenfalls dem Heilmittelerbringer die weitere Vergütung versagt, damit dieser sich mit den verantwortlichen Ärzten in Verbindung setzt, um deren Verordnungsentscheidungen einer kritischen Überprüfung zu unterziehen. Nach Ansicht des Gerichts war der Regressbescheid daher teilweise aufzuheben.

Die Entscheidung ist aus Sicht der Ärzte zu begrüßen, weil sie eine Mitverantwortung für die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes auch im Rahmen der Festsetzung des Regress gegen die verantwortlichen Ärzte berücksichtigt. Rechtlich ist die Auffassung des Gerichts aber durchaus problematisch, so dass abzuwarten sein wird, ob dieser Ansatz auch von anderen Gerichten aufgegriffen wird. In der Mehrzahl der Prüfverfahren wird sich der Vertragsarzt kaum auf ein Mitverschulden der Krankenkassen berufen können.

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