Wirtschaftlichkeitsgebot in der PKV – Ambulant vor stationär gilt auch für Privatversicherte

Auch wenn die private Krankenversicherung kein Wirtschaftlichkeitsgebot kennt, bedeutet dies nicht, dass privatversicherte Patienten unbegrenzt stationäre Leistungen in Anspruch nehmen können.

In einer aktuellen Entscheidung des LG Mannheim am 10.09.2020 (- 9 O 383/19 -) noch einmal darauf hingewiesen, dass auch im Bereich der privaten Krankenversicherung, für eine stationäre Behandlung die medizinische Notwendigkeit der stationäre Behandlung erforderlich ist. Diese ist zu verneinen, wenn nach medizinischen Kriterien, die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten ausreichen.

Diese Auffassung ist bereits von mehreren Entscheidungen bestätigt worden (vgl. etwa  OLG Köln, Urteil vom 21.12.2012 – I-20 U 186/12 –, OLG Zweibrücken, Urteil vom 16.08.2007 – 1 U 77/07 – und  OLG Koblenz, Urteil vom 20.04.2007 – 10 U 216/06 –). Auch das LG Mannheim weist darauf hin, dass der BGH für den Bereich der privaten Krankenversicherung zwar entschieden habe, dass die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung nicht allein deswegen zu verneinen ist, weil sie teurer ist als eine nach Einschätzung des Versicherers gleichwertige, aber kostengünstigere Behandlung, so dass das im SGB V verankerte Wirtschaftlichkeitsgebot im Bereich der privaten Krankenversicherung nicht uneingeschränkt gelte (BGH, Urteil vom 12.03.2003 – IV ZR 278/01 –).

Diese Grundsätze aus der Rechtsprechung des BGH betreffen aber ausschließlich die Frage, ob von zwei medizinisch gleichwertigen Behandlungsmethoden der Versicherte der kostengünstigeren den Vorzug geben muss. Daraus folgt nicht, in welchem Verhältnis nach den maßgeblichen Versicherungsbedingungen die Formen der ambulanten und der stationären Behandlung zueinanderstehen. Die medizinische Notwendigkeit einer stationären Behandlung kann sich danach nur in Abgrenzung zur Ausschöpfung der ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestimmen, so dass von einer Gleichwertigkeit der stationären und ambulanten Behandlung nicht ausgegangen werden kann. Vielmehr sei die stationäre Behandlung auch im Bereich der privaten Krankenversicherung erst dann möglich, wenn nach medizinischen Kriterien eine ambulante Behandlung nicht mehr ausreiche. Es bleibt daher auch im Bereich der privaten Krankenversicherung beim Vorrang der ambulanten Behandlung.

Dieser Auffassung ist zu zustimmen, wobei zu betonen ist, dass der Rückgriff des Gerichts auf die Bestimmungen des § 39 SGB V nur für die Bestimmung des Verhältnisses von ambulanter zur stationären Behandlung gilt. Denn im Übrigen bleibt es dabei, dass die Krankenversicherungen ihre Versicherten nicht auf die kostengünstigere Behandlungsalternative verweisen dürfen, wenn beide Behandlungen medizinisch notwendig sind. Die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung kann sich aber erst dann ergeben, wenn ambulante Behandlungsmöglichkeiten nicht mehr bestehen.

Für Rückfragen zu diesem oder einem anderen medizinrechtlichen Thema stehen wir Ihnen gerne telefonisch unter 0681-3836580 oder per E-Mail unter ra@ra-glw.de zur Verfügung. Besuchen Sie auch unsere Internetseite http://www.ra-glw.de.