Vergütung der Notfallbehandlung im Krankenhaus

Ein nach wie vor ungelöstes Problem ist die Frage, wer die Notfallbehandlungen im Krankenhaus zu vergüten hat, wenn der Patient im direkten Anschluss an die Notfallbehandlung im gleichen Krankenhaus oder in einem anderen Krankenhaus stationär aufgenommen worden ist. Insbesondere die Frage, ob eine intensivmedizinische Notfallversorgung in gesonderten Schockräumen des Krankenhauses noch eine ambulante Notfallbehandlung darstellt, hat das BSG demnächst zu entscheiden (vgl. etwa – B 1 KR 11/20 R -).

Ein anderes Problem ist, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen auf Basis der sachlich-rechnerischen Berichtigung nach § 106d SGB V entsprechende Notfallbehandlungen aus der ambulanten Vergütung streichen, wenn zeitnah im Anschluss eine stationäre Behandlung erfolgte und damit nach Ansicht der Kassenärztlichen Vereinigungen eine einheitliche stationäre Behandlung vorläge, die mit den Krankenkassen direkt abzurechnen sei.

Dieser Ansicht der Kassenärztlichen Vereinigungen ist aber nun das LSG Berlin-Brandenburg mit der Entscheidung vom 09.12.2020 (- L 24 KA 40/16 -) entgegengetreten.

Aus das Gericht weist zunächst zutreffend daraufhin, dass in der Rechtsprechung des BSG anerkannt ist, dass zunächst ambulant erbrachte Leistungen Teil einer nachfolgenden stationären Behandlung sein können, was deren gesonderte Vergütung als vertragsärztliche Leistungen ausschließt. Das betrifft aber Fälle, in denen ein Versicherter an demselben Tag wegen derselben Erkrankung in die stationäre Behandlung desselben Krankenhauses aufgenommen worden ist (BSG, Urteil vom 11.09.2019 – B 6 KA 6/18 R –). Allerdings fehlt es nach Ansicht der Richter bei der isolierten Notfallbehandlung an der Aufnahme des Patienten im Krankenhaus, wenn die Aufnahme nicht direkt im Anschluss an die Notfallbehandlung erfolgt, sondern zeitlich verzögert. Aufgenommen worden in ein Krankenhaus ist ein Patient danach erst, wenn er das spezifische Versorgungssystem eines Krankenhauses in Anspruch nimmt. Die Aufnahme eines Patienten in ein Krankenhaus wird regelmäßig durch objektiv feststellbare Gegebenheiten wie die Einweisung auf eine bestimmte Station, die Zuweisung eines Bettes, das Erstellen entsprechender Aufnahmeunterlagen und ähnliches dokumentiert. Sie wird als physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses definiert (BSG, Urteil vom 19.09.2013 – B 3 KR 34/12 R –). Eine Aufnahme liegt nicht bereits durch die Einschätzung des in der Notfallambulanz untersuchenden Arztes zur weiteren stationären Behandlungsbedürftigkeit des Patienten vor. Selbst wenn ein Arzt dort zu dem Ergebnis kommt, dass bei einem Patienten stationäre Behandlungsnotwendigkeit besteht und er auch die Möglichkeit zur stationären Behandlung in dem Krankenhaus sieht, auf dessen Rettungsstelle er die Untersuchung vornimmt, ist allein dadurch noch keine Aufnahme erfolgt. Insbesondere wenn die Patienten im Anschluss an eine Notfallbehandlung erst am Folgetag der ambulanten Untersuchung stationär vom Krankenhaus aufgenommen worden, ist nach Meinung des LSG Berlin-Brandenburg die Behandlung zunächst unterbrochen. Die am Vortag stattgefundene ambulante Behandlung kann nicht bereits als Teil der anschließenden stationären Behandlung angesehen werden. Denn eine stationäre Behandlung wird definiert auch durch den Tag der Aufnahme und den Tag der Entlassung, die beide unter Umständen auch vergütungsrechtlich erheblich werden können. Für eine stationäre Aufnahme reicht es nach Ansicht des Gerichts daher nicht aus, dass die auf der Rettungsstelle tätigen Ärzte bereits jeweils am Vortag die medizinische Indikation für eine stationäre Aufnahme gesehen haben.

Die Entscheidung stellt sicherlich einen Sonderfall dar, wenn zwischen der Notfallbehandlung und der stationären Aufnahme eine zeitliche Zäsur liegt. Bei einer entsprechenden Konstellation dürfte es ohne Weiteres vertretbar sein, eine ambulante Notfallbehandlung und eine daran anschließende stationäre Behandlung anzunehmen. Auch das LSG Berlin-Brandenburg geht aber davon aus, dass bei der Notfallbehandlung und nahtloser stationärer Behandlung im gleichen Krankenhaus eine einheitliche stationäre Behandlung vorliegt. Aus unserer Sicht müsste dies aber auch dann gelten, wenn eine Notfallbehandlung zu sofortiger stationärer Behandlung in einem anderen Krankenhaus führt, mit dem Unterschied, dass dann zwei stationäre Behandlungen mit einer Verlegung vorliegen. Dies wird aber das BSG zu entscheiden haben-

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