Fälligkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses

In einer Reihe von Entscheidungen hatten Sozialgerichte immer wieder die Fälligkeit eines Vergütungsanspruchs in Frage gestellt, wenn sich im Verlauf des gerichtlichen Verfahrens ergab dass ein Vergütungsanspruch zwar besteht, dieser sich aber aus einer anderen Codierung als in der Rechnung angegeben ergab.

Die Sozialgerichte haben in diesen Verfahren angenommen, dass es mangels einer ordnungsgemäßen Rechnung an der Fälligkeit der Vergütung fehle (vgl. etwa Sozialgericht für das Saarland, Urteil vom 01.10.2010 – S 1 KR 1964/02 –).

Diese offensichtlich verfehlte Rechtsansicht hat zu den teilweisen absurden Ergebnissen geführt, dass sich im Rahmen von umfangreichen Beweisaufnahmen ergab, dass dem Krankenhaus sogar eine deutlich höhere Vergütung zugestanden hätte, die Klage aber trotzdem vollständig abgewiesen wurde, weil es an einer ordnungsgemäßen Rechnung fehlte.

Dieser rechtlich verfehlten Rechtsprechung ist das Landessozialgericht für das Saarland nun erfreulicherweise entgegengetreten (vgl. Landessozialgericht für das Saarland, Urteil vom 27. 01.2016 – L 2 KR 3/15 –).

Nach dem Urteil ist Voraussetzung der Fälligkeit des bereits entstandenen Anspruchs auf Vergütung von Krankenhausbehandlung eines Versicherten allein eine formal ordnungsgemäße Abrechnung. Eine formal ordnungsgemäße Abrechnung setzt nach dem Gericht aber allein eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und gegebenenfalls weiterer Informationspflichten aus § 301 SGB V voraus ( vgl. dazu BSG, Urteil vom 21.04.2015 – B 1 KR 10/15 R -). Die inhaltliche Richtigkeit ist keine Voraussetzung für die Fälligkeit, sondern kann ggf. nur einen Rückforderungsanspruch der Krankenkassen begründen.

Damit schließt sich das Gericht im Ergebnis den bereits vom BGH aufgestellten Anforderungen an die Fälligkeit von Abrechnungen nach § 12 GOÄ an (BGH, Urteil vom 21.12.2006 – III ZR 117/06 -) und ermöglicht so, dass die Gerichte nach wie vor bei Abrechnungsstreitigkeiten nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme abschließend über den Vergütungsanspruch der Krankenhäuser entscheiden können.

Das Urteil unterstreicht aber gleichzeitig, dass die Praxis vieler Krankenkassen, Verrechnungen vor Abschluss des Prüfverfahrens nach § 275 Abs. 1 SGB V vorzunehmen, rechtlich höchst bedenklich ist.

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