Die neue Prüfverfahrensvereinbarung

Zum 01.01.2017 tritt die neue Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) in Kraft, die für alle Behandlungsfälle ab diesem Zeitpunkt gilt.

Hintergründe

Die Abrechnungsprüfung nach § 275 SGB V wurde und wird kontrovers diskutiert. Die Rechtsprechung zu Fristen und Abläufen der Abrechnungsprüfung ist uneinheitlich, höchstinstanzliche Entscheidungen werden durch divergierende unterinstanzliche Entscheidungen offen kritisiert und auch klarstellendes Eingreifen des Gesetzgebers sorgt nur bedingt für Klarheit bei den betroffenen Akteuren des Gesundheitswesens.

Mit dem „Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankversicherung“ (die Gesetzesbegründung finden Sie hier und das Gesetz vom 15.07.2013 hier) wurde § 17c Abs. 2 KHG wie folgt geändert:

„Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft regeln das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch; in der Vereinbarung sind abweichende Regelungen zu § 275 Absatz 1c Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch möglich. Dabei haben sie insbesondere Regelungen über den Zeitpunkt der Übermittlung zahlungsbegründender Unterlagen an die Krankenkassen, über das Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern bei Zweifeln an der Rechtmäßigkeit der Abrechnung im Vorfeld einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, über den Zeitpunkt der Beauftragung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, über die Prüfungsdauer, über den Prüfungsort und über die Abwicklung von Rückforderungen zu treffen; die §§ 275 bis 283 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bleiben im Übrigen unberührt. Kommt eine Vereinbarung ganz oder teilweise nicht zu Stande, trifft auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 die ausstehenden Entscheidungen. Die Vereinbarung oder Festsetzung durch die Schiedsstelle ist für die Krankenkassen, den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und die zugelassenen Krankenhäuser unmittelbar verbindlich.“.

Der Gesetzgeber wollte hiermit Konflikte zwischen den Vertragsparteien bei der Abrechnungsprüfung im Krankenhausbereich vermeiden. Dies sollte durch eine stärkere Eigenverantwortung gelingen.

Der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. hatten am 04.08.2014 die erste Fassung der PrüfvV unterzeichnet. Diese ist zum 01.01.2015 in Kraft getreten. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft hatte die PrüfvV dann schon bald wieder fristgemäß zum 31.12.2015 gekündigt. Als Grund gab die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. an, dass aus den Krankenhäusern anhaltende Kritik geäußert worden sei. Die entsprechende Pressemitteilung finden Sie hier.

Gemäß § 12 Abs. 2 S. 4 PrüfvV gilt die bisherige Fassung der PrüfvV bis zur Neuvereinbarung oder Festsetzung durch die Bundesschiedsstelle fort, sodass die PrüfvV auch auf Behandlungsfälle nach dem 31.12.2015 angewendet wird.

Eine Neuregelung konnte relativ schnell gefunden werden. Am 03.02.2016 unterzeichneten der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. die Neufassung der PrüfvV, die zum 01.01.2017 in Kraft tritt.

Änderungen zum 01.01.2017

Wir haben Ihnen nachfolgend die aus unserer Sicht wichtigsten Änderungen dargestellt, wobei die Aufzählung nicht abschließend ist:

• 4 PrüfvV (neu) bestimmt in S. 4, dass Prüfanzeigen, in denen kein Prüfgegenstand genannt wird, nicht als Prüfverfahren einleitende Mitteilung angesehen werden können.
• 6 Abs. 3 S. 2 PrüfvV (neu) bestimmt, dass die Anzeige der Beauftragung des MDK dem Krankenhaus innerhalb von 2 Wochen zugegangen sein muss.
• Die Frist des § 7 Abs. 2 S. 3 der PrüfvV wird durch § 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV (neu) von 4 auf acht Wochen verlängert. Innerhalb dieser Frist muss das Krankenhaus die Unterlagen nach Anforderung durch den MDK übermittelt haben. Wichtig ist hierbei, dass diese Unterlagen innerhalb der vorbezeichneten Frist dem MDK zugegangen sein müssen.
• In § 7 Abs. 2 PrüfvV (neu) lässt sich aber noch eine wesentliche Neuerung finden: „Liefert das Krankenhaus die erforderlichen Unterlagen innerhalb von weiteren 6 Wochen nach, wird das Prüfverfahren fortgesetzt, sofern das Krankenhaus vor der Nachlieferung die Krankenkasse informiert und für die Fortsetzung des Prüfverfahrens eine Pauschale in Höhe von 300 Euro an die Krankenkasse entrichtet hat.“
• Nach § 8 S. 3 PrüfvV (neu) verlängert sich auch die Mitteilungsfrist für die abschließende Entscheidung. Hatten die Kassen ursprünglich neun Monate für diese Mitteilung, haben sie ab 01.01.2017 nun 11 Monate ab Übermittlung der Prüfanzeige nach § 6 Abs. 3 PrüfvV (neu).

Den vollständigen Text der zum 01.01.2017 in Kraft tretenden PrüfvV finden Sie hier.

Zusammenfassung

Ob die aufgeführten Änderungen zu einer Verbesserung des Prüfverfahrens führen werden, bleibt abzuwarten. Wichtig ist es jedoch, dass alle Beteiligten die Änderungen sorgfältig umsetzen. Insbesondere sollten alle Beteiligten streng auf die Einhaltung der Fristen achten und hierbei insbesondere auch berücksichtigen, dass sie hier ggf. in der Beweispflicht sind. Es muss Vorsorge dafür getroffen werden, dass die Fristen eingehalten werden und die Einhaltung der Frist im Streitfall durch entsprechende Nachweise (Faxbericht, Einschreiben etc.) auch geführt werden kann.

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