Keine Vergütung ohne Dokumentation

Die Bedeutung der Dokumentation im Haftungsrecht und die Folgen der unterbliebenen Dokumentation sind hinreichend geklärt. Allerdings darf auch im Vergütungsrechtstreit zwischen Krankenhaus und Krankenkasse, die Bedeutung der Dokumentation nicht unterschätzt werden.

So hat das Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern in einem aktuellen Urteil vom 18.10.2018 (– L 6 KR 62/13 –) festgestellt, dass ohne ausreichende Dokumentation in der Patientenakte der Nachweis der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch das Krankenhaus regelmäßig ausgeschlossen ist.

Das Gericht geht zutreffend davon aus, dass das Risiko der Nichterweislichkeit der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit grundsätzlich den Krankenhausträger trifft. Seit der Entscheidung des Großen Senats des BSG vom 15.09.2007 (– GS 1/06 –) entspricht es der ständigen Rechtsprechung, dass der Krankenhausträger die objektive Beweislast für den Vergütungsanspruch und für die Erforderlichkeit auch der Dauer der stationären Behandlung trägt,

Gleichwohl kommt bei nachträglicher Prüfung in Grenz- oder Zweifelsfällen im Rahmen der Beweiswürdigung der Beurteilung des behandelnden Arztes besonderes Gewicht zu, weil sich die in der Vergangenheit liegende Behandlungssituation auch bei einer ordnungsgemäßen Dokumentation des Krankheitsgeschehens und des Behandlungsverlaufs unter Umständen nur begrenzt nachvollziehen lässt und der Krankenhausarzt im Zeitpunkt der Behandlung in Kenntnis des Patienten und aller für die medizinische Versorgung relevanten Umstände im Zweifel am ehesten einschätzen kann, welche Maßnahmen medizinisch veranlasst waren (GS des BSG, Urteil vom 25.09.2007 – GS 1/06 –).

Diese ärztliche Einschätzung lässt sich jedoch nach dem Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern nicht losgelöst von den tatsächlichen medizinischen Umständen in dem Zeitpunkt betrachten, in welchem sie erfolgt ist. Sie kann daher nach dem Gericht nur insoweit Berücksichtigung finden, wie sie mit den dokumentierten ärztlichen und nichtärztlichen Befunden in Einklang steht. Selbst im Falle einer ausdrücklichen Kostenübernahmeerklärung seitens der Krankenkasse ist eine hinreichende Dokumentation nach der zitierten Entscheidung derjenigen Tatsachen nicht entbehrlich, die die Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung begründen. Auch dieser eingeschränkte Wechsel der Beweislast durch eine Kostenübernahmeerklärung setzt  nach dem Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern voraus, dass das Krankenhaus die für die Beurteilung der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung erforderlichen Tatsachen sachgerecht dokumentiert hat, weil andernfalls das Krankenhaus die Beweislosigkeit durch bloße Untätigkeit herbeiführen könnte. Bei unterbliebener oder unzulänglicher Dokumentation geht die Beweislast daher trotz des Vorliegens einer Kostenübernahmeerklärung wieder auf das Krankenhaus über (so auch BSG, Urteil vom 17.05.2000 – B 3 KR 33/99 R –).

Die Entscheidung macht noch einmal die wichtige Funktion der Dokumentation im Vergütungsstreit mit den Krankenkassen deutlich. Inwiefern das Krankenhaus überhaupt noch auf andere Beweismittel, wie etwa die behandelnden Ärzte als Zeugen, zurückgreifen kann, ist angesichts der zitierten Rechtsprechung fraglich, wenn für die Zeugenaussagen sich keine Anhaltspunkte aus der Dokumentation ergeben. Daher ist gerade vor der Klageerhebung die vorhandene Dokumentation kritisch zu prüfen.

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