Behandlungsdokumentation ist auch bei der eingeschränkten Einzelfallprüfung maßgeblich

Vereinzelt wird im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach §§ 106 ff. SGB V für die sog. eingeschränkte Einzelfallprüfung von den Prüfgremien die Ansicht vertreten, dass bei Durchführung des Prüfverfahrens ausschließlich die im Rahmen der Abrechnung angegebenen Diagnosen zu prüfen sind und eine weitergehende Prüfung der Behandlungsdokumentation nicht erforderlich ist.

Dieser wenig überzeugenden Auffassung einiger Prüfgremien ist nun das Sozialgericht Berlin im Urteil vom 09.01.2019 (– S 87 KA 77/18 –) entgegengetreten und hat in der Nichtberücksichtigung der Behandlungsdokumentation einen Beurteilungsfehler der Prüfgremien erkannt und den entsprechenden Regressbescheid aufgehoben.

Das Gericht ging dabei davon aus, dass nach der Rechtsprechung des BSG im Rahmen der so genannten eingeschränkten Einzelfallprüfung die vom Arzt dokumentierte Diagnose als zutreffend zugrunde gelegt und überprüft wird, ob auf dieser Grundlage der vom Arzt vorgenommene Behandlungsumfang gerechtfertigt ist (so BSG Urteil vom 27.06.2007 – B 6 KA 44/06 R –). Daraus ergibt sich aber nach dem Sozialgericht Berlin zum einen schon, dass nicht allein die Abrechnungsdiagnosen, sondern die vom Arzt dokumentierte Diagnosen zu beachten sind. Vielmehr sind auch die Patientendokumentationen zu beachten. Zum anderen muss nach dem Sozialgericht Berlin allein aus den Diagnosen ein wiederkehrendes unwirtschaftliches Verhalten herzuleiten sein. Dies ist aber ohne Prüfung der Patientendokumentationen und entsprechende Anhörung des Arztes nicht möglich. Die Prüfgremien hätten prüfen müssen, ob bei der Angabe bestimmter Diagnosen immer ein unwirtschaftliches Verhalten vorliegt. Es genügt dagegen nicht, dass beim Fehlen bestimmter Diagnosen in der Abrechnung bereits ein unwirtschaftliches Verhalten vermutet wird.

Die Entscheidung ist zu begrüßen und sichert dem Arzt die Möglichkeit auch in den entsprechenden Einzelfallprüfungen durch Erörterung seiner Behandlungsdokumentation, seine Behandlung und deren Wirtschaftlichkeit nachzuweisen.

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