Leider ist es immer noch Praxis, dass eine Vielzahl von Krankenkassen prüfverfahren einleiten und vor Abschluss der Prüfung eine Rechnungskürzung vornehmen und lediglich den unstrittigen Teil der Rechnungen bezahlen. Angesichts der unstrittigen Vorleistungspflicht der Krankenkassen und dem eindeutigen gesetzlichen Aufrechnungsverbot in § 109 Abs. 6 SGB V ist dieses Vorgehen rechtlich problematisch. Genauso problematisch ist, wenn trotz des in den jeweiligen Landesverträgen nach § 112 SGB V vereinbarten Aufrechnungsverbotes, für ältere Fälle nach wie vor Aufrechnungen von den Krankenkassen vorgenommen werden, weil seitens der Krankenkassen, die Ansicht vertreten worden ist, dass diese Aufrechnungsverbote unwirksam seien.
Nach wie vor kürzen Krankenkassen Abrechnungen von Krankenhäusern unter dem Stichwort des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens bei Fallzusammenführungen, obwohl der Gesetzgeber durch die Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG eine Fallzusammenführung allein unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten ab dem 01.01.2019 ausgeschlossen hatte.
Auch die Krankenkassen hatten wohl erwartet, dass das BSG die Rechtsfigur des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens trotz der Anordnung des Gesetzgebers nicht oder zumindest nicht vollständig aufgeben würde.
Das BSG hat diesen Erwartungen der Krankenkassen allerdings nicht entsprochen und in der Entscheidung vom 11.05.2023 (- B 1 KR 10/22 -) klargestellt, dass für eine Fallzusammenführung unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten aufgrund der Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG ausgeschlossen ist. Die Entscheidung liegt erst als Terminsbericht vor. Weiter lesen
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