Anspruch auf Aufwandspauschale auch bei fehlerhaften Angaben

Das Sozialgericht Trier hat in einer aktuellen Entscheidung vom 09.05.2017 (– S 3 KR 123/16 –) den Anspruch eines Krankenhauses auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs.1c Satz 3 SGB V auch für den Fall bejaht, wenn die Codierung der Abrechnung unvollständig bzw. fehlerhaft gewesen sei.

Ob fehlerhafte oder unvollständige Angaben des Krankenhauses die Einleitung der Prüfung veranlasst haben, ist nach der Entscheidung für das Entstehen der Aufwandspauschale grundsätzlich ohne Bedeutung. Soweit das Bundessozialgericht seine Rechtsprechung zur sachlich-rechnerischen Berichtigung auf dem Gedanken des Fehlverhaltens des Krankenhauses aufgebaut und in diesen Fällen den Anspruch auf die Aufwandspauschale verneint hat, ist dieser Überlegung nach Ansicht des Sozialgerichts Trier durch Einfügen von Satz 4 in § 275 Abs. 1c SGB V die Grundlage entzogen. Mit der Rechtsänderung zum 01.01.2016 ist die Regelung zur Aufwandspauschale auch auf die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu beziehen. Die „Gefahr“ die Aufwandspauschale selbst bei nachgewiesener Fehlerhaftigkeit der Abrechnung des Leistungserbringers zahlen zu müssen, kann die Krankenkasse selbst minimieren, indem sie zunächst auf Verwaltungsebene mit dem Krankenhaus die Fragen klärt, die auf der sachlich-rechnerischen Ebene, insbesondere bei Fehlen von Angaben, geklärt werden können. Denn nur wenn die Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erforderlich ist, fällt die Aufwandspauschale an. Ist sie aber nicht erforderlich, weil die Daten durch die Krankenkasse auf Verwaltungsebene bereits erhoben werden konnten oder ihr die Daten bereits aus anderen Gründen zur Verfügung stehen, liegen die Voraussetzungen des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V nicht vor.

Das Gericht betont in der Entscheidung, dass die Neuregelung des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V das bereits mit der Einführung der Aufwandspauschale in § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V verfolgte gesetzgeberische Ziel unterstützt, einer vereinfachten, aber unbürokratischen Regelung, die deshalb keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten kann. Die Gesetzesbegründung bringt gerade zum Ausdruck, dass keine Streitigkeiten gewollt sind, in denen die Beteiligten bürokratieverursachend nun mittelbare Auseinandersetzungen über die Richtigkeit oder Fehlerhaftigkeit einer Kodierung des Krankenhauses führen, indem möglicherweise Rechtsschutz zu der Frage in Anspruch genommen wird, ob das Krankenhaus nach den jeweiligen Umständen des Einzelfalles von der Krankenkasse die ihm entstandenen Kosten in Form der Aufwandspauschale des § 275 Abs.1c Satz 3 SGB V beanspruchen kann (so sogar BSG, Urteil vom 22.06.2010 – B 1 KR 1/10 R –). Hätte der Gesetzgeber in Kenntnis der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts die Aufwandspauschale für diese Fälle ausschließen wollen, hätte er eine entsprechende Regelung, insbesondere einen entsprechenden Einwand, schaffen können. Da eine Ausschlussregelung fehlt, gibt es keinen Grund, die Aufwandspauschale in diesen Fällen zu verneinen.

Die überzeugende Argumentation des Gerichts ist zu begrüßen und erweckt Hoffnung, dass die leidigen Diskussionen um angeblich fehlerhafte aber nicht-abrechnungsrelevante Codierungen in Zusammenhang mit dem Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V verstummen. Es ist an der Zeit, dass auch das Bundessozialgericht und die Krankenkassen die gesetzgeberische Entscheidung zur Aufwandspauschale akzeptieren.

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