Anspruch auf Kostenerstattung für Apherese-Thrombozyten-Konzentraten (ATK)

0

Die Übernahme der Kosten für die Gabe sog. Apherese-Thrombozyten-Konzentraten (ATK)

bei stationären Behandlung wird von vielen Krankenkassen nach wie vor nicht anerkannt. Dies beruht maßgeblich auf einer Entscheidung des BSG vom 10.03.2015 (- B 1 KR 2/15 R -), dass von Seiten der Krankenkassen dahingehend interpretiert wird, dass dort eine abschließende Aufzählung der  Indikationen der ATK-Gabe enthalten sei.

Das BSG hatte dazu angenommen, dass ATK nur dann medizinisch notwendig seien, wenn bestimmte Besonderheiten in der Person des Patienten vorliegen wie eine Autoimmunisierung gegen HLA Klasse I Antigene und HPA-Antigene sowie bei Refraktärität gegenüber Thrombozytentransfusionen, d.h. zweimalig ausbleibender Thrombozytenanstieg auf AB0 kompatible Thrombozytenkonzentrate nach Ausschluss nicht immunologischer Ursachen wie Fieber, Sepsis, Splenomegalie, Verbrauchskoagulopathie, chronischem Lebervenenverschluss vorlägen.

Das SG Detmold hat dazu aber in einem Urteil vom 01.09.2020 (– S 2 KR 1333/19 –) klargestellt, dass dies keine abschließende Aufzählung der Indikationen der ATK-Gabe sei.

Das Gericht weist zudem zu dem von der Entscheidung betroffenen Fall einer Herztransplantation daraufhin, dass die Gleichwertigkeit der sog. PTK gegenüber ATK nicht nachgewiesen sei und zum anderen eine höhere Spenderexposition bestehe, die zum einen für den individuellen Patienten nach Möglichkeit zu vermeiden ist und die zum anderen auch noch die erzielten Erfolge der Transfusionsmedizin zur Meidung von Infektionen mittels erhöhten Aufwandes bei der Indikation der Gabe von Blutpräparaten im Rahmen des Patient-Blood-Managements generell statistisch wieder aufzehrt.

Ferner meint das Gericht im Hinblick auf die Entscheidung des BSG auf Basis eines Sachverständigengutachtens, dass die dort gebildeten Fallgruppen, wann die Gabe von sog. ATK indiziert sei, im Sinne einer abschließenden Aufzählung aus medizinischer Sicht schlicht falsch sei, wobei das Gericht darauf hinweist, dass  aus juristischer Sicht das BSG an die entsprechenden Feststellungen der Vorinstanz gebunden war. Richtig sei lediglich, dass eine ganz bestimmte Gruppe von Patienten ohnehin nur ATK bekommen dürfe, nämlich diejenigen Patienten die bereits spezifische Antigene gebildet hätten. Das bedeute aber nicht, dass dies die einzigen Anwendungsbereiche seien. Zielsetzung der Gabe von Thrombozyten und damit die Formulierung des Indikationsbereichs sei vielmehr, dass bei bestehender Blutung ein Mangel an funktionierenden Thrombozyten bestehe und die Blutung durch die Zuführung externer Thrombozyten gestillt werden solle. Dies ergäbe sich auch aus der arzneimittelrechtlichen Zulassung der ATK- und PTK-Präparate.

Das BSG habe nach Auffassung des SG Detmold auch lediglich festgestellt, dass bei speziellen Personengruppe aufgrund der Unverträglichkeit, die nochmals anhand der Art der Unverträglichkeit in Untergruppen aufgegliedert ist, auf jeden Fall die Gabe von ATK statt PTK notwendig ist, ohne im Umkehrschluss die Gabe in anderen Fallgruppen zu verneinen. Das BSG als Revisionsinstanz war danach ohnehin an die Feststellung der Tatsacheninstanz gebunden.

Die Entscheidung ist im Ergebnis zu begrüßen, weil die Feststellungen des BSG in der Entscheidung vom 10.03.2015 (- B 1 KR 2/15 R -) mittlerweile auch aus Sicht der modernen Transfusionsmedizin überholt erscheint.

Für Rückfragen zu diesem oder einem anderen medizinrechtlichen Thema stehen wir Ihnen gerne telefonisch unter 0681-3836580 oder per E-Mail unter ra@ra-glw.de zur Verfügung. Besuchen Sie auch unsere Internetseite http://www.ra-glw.de.

Ihre Meinung dazu?

Mit * markierte Felder sind Pflichtfelder.
Ihre E-Mailadresse wird weder veröffentlicht, noch an Dritte weitergegeben.

* *

Diese Website verwendet Akismet, um Spam zu reduzieren. Erfahre mehr darüber, wie deine Kommentardaten verarbeitet werden .