Aufschlagszahlung erst für Prüfverfahren ab dem 01.01.2022

In einer Vielzahl von Verfahren war umstritten, ob die Krankenkassen die Aufschlagszahlung als Gegenstück zur Aufwandspauschale nach § 275c Abs. 3 SGB V vor dem 01.01.2022 geltend machen durften.

Das BSG hat dazu in der Entscheidung vom 19.10.2023 (- B 1 KR 8/23 -) für Klarheit gesorgt und klargestellt, dass das tatbestandsmerkmal ab dem Jahr 2022 nicht an das Datum der leistungsrechtlichen Entscheidung, sondern an den Zeitpunkt der Einleitung der Rechnungsprüfung anknüpft und die Aufzahlungszahlung daher erst für Prüfungen verlangt werden kann, die ab dem 01.01.2022 eingeleitet worden sind. Die Entscheidung liegt bisher nur als Terminsbericht vor.

Bei offenem Wortlaut der Vorschrift folgt dies nach Ansicht des BSG aus systematischen Gründen.

In den Absätzen 2 und 3 des § 275c SGB V hat der Gesetzgeber einen systematischen Zusammenhang zwischen Rechnungsprüfung, Prüfquote für das Krankenhaus und Aufschlagszahlung hergestellt. Die Berechnung des Aufschlags erfolgt nach der ab 01.01.2022 geltenden quartalsbezogenen Prüfquote des Krankenhauses (§ 275c Abs. 3 Satz 2 SGB V). Im Gegensatz zur ursprünglichen Fassung besteht in der maßgeblichen Fassung vom 20.12.2020 keine eigene Berechnungsregel für Zeiträume mit festen, nicht quartalsbezogenen Prüfquoten mehr, die in den Jahren 2020 und 2021 galten. Von Aufschlägen können daher nach Ansicht des BSG nur solche Prüfungen betroffen sein, die ab 01.01.2022 innerhalb quartalsbezogener Prüfquoten durchgeführt wurden. Für die Zuordnung der Prüfung zur Prüfquote ist der Zeitpunkt der Einleitung der Prüfung maßgeblich (§ 275c Abs. 2 Satz 3 SGB V). Für die Erhebung der Aufschlagszahlung ist deshalb aus systematischen Gründen ebenfalls auf diesen Zeitpunkt abzustellen.

Dies steht auch im Einklang mit der Entstehungsgeschichte und dem Zweck des § 275c Abs. 3 SGB V. Mit der Einführung von Prüfquoten und Aufschlagszahlungen im Rahmen des MDK-Reformgesetzes hat der Gesetzgeber eine Anreizwirkung für die Krankenhäuser zur regelkonformen Rechnungsstellung bewirken wollen. Im Zuge der COVID-19-Pandemie hat der Gesetzgeber den Beginn von quartalsbezogener Prüfquote und Aufschlagszahlung auf 2022 verschoben und die Verschiebung mit den pandemiebedingten Belastungen und Liquiditätsengpässen der Krankenhäuser begründet. Diesem Zweck würde eine nachträgliche Erhebung von Aufschlägen für vor dem 01.01.2022 begonnene Prüfungen von Rechnungen der Jahre 2020 und 2021 zuwiderlaufen. Die bezweckte Anreizwirkung kann bei diesen Prüfungen ohnehin nicht mehr erreicht werden.

Die Entscheidung des BSG überzeugt und ist gerade mit Blick auf die jetzige Konzeption des Prüfverfahrens auch konsequent. Damit dürften sich eine Vielzahl von Verfahren erledigt haben.

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