BSG zementiert seine Rechtsprechung zur sachlich-rechnerischen Richtigkeit

In einer Reihe von Entscheidungen hat das BSG am 25.10.2016 seine bisherige Rechtsprechung zur Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit bestätigt und die heftige Kritik an dieser Rechtsprechung zurückgewiesen (vgl. BSG vom 25.10.2016 – B 1 KR 22/16 R -;  – B 1 KR 16/16 R -; – B 1 KR 18/16 R – und – B 1 KR 19/16 R -).

Die Begründungen der Urteile sind noch nicht veröffentlicht. Es liegt bisher lediglich der Terminsbericht vor. Daher kann derzeit noch nicht beurteilt werden, wie das BSG sich mit der teilweisen fundamentalen Kritik an seiner Rechtsprechung durch die Instanzgerichte auseinandergesetzt hat.

In allen entschiedenen Fällen ging es um die Erstattung der Aufwandspauschale von 300,00 € nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V zu.

Nach dem BSG erfasst der Anwendungsbereich des gegen missbräuchliche Prüfbegehren gerichteten, eng auszulegenden § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V nach allen Auslegungsmethoden nur Prüfbegehren, die mit Hilfe des MDK die Wirtschaftlichkeit der Behandlung kontrollieren sollen. Nach dem BSG hat die Gesetzesänderung zum 01.01.2016 keine Rückwirkung und wirkt sich auf die eigenständige Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit daher nicht aus.

Nach dem BSG kontrolliert diese allein, dass das Krankenhaus seine Informations- und Abrechnungspflichten durch zutreffende tatsächliche Angaben und rechtmäßige Abrechnung erfüllt. Das Prüfungsrecht entspricht nach Ansicht des Gerichts seit jeher den allgemeinen Grundsätzen der Rechnungsprüfung des Bürgerlichen Rechts, die auch entsprechend für die Abrechnungen der Krankenhäuser gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen gelten und seit Einführung der zwingenden Abrechnung von Fallpauschalen besondere Bedeutung habe.

Die hierauf abgestimmte Pflicht der Krankenhäuser, die Krankenkassen über die Abrechnungsgrundlagen zu informieren, ziele nach dem BSG gerade auf das eigenständige Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit.

Nach den obersten Sozialrichtern kann nicht angenommen werden, dass die gesetzlichen Regelungen des § 275 Abs. 1c SGB V bis zum Ablauf des 31.12.2015 in tatsächlicher Hinsicht möglicherweise unzutreffenden, irreführenden, vermögenschädigenden oder gar strafrechtlich relevanten Abrechnungen begünstigen, indem es hierbei unzutreffende Angaben durch ein zeitliches Prüffenster von sechs Wochen und anschließende Verwertungsverbote vor Entdeckung schützt.

Bereits diese sich aus dem Terminsbericht des BSG ergebenden Hinweise zeigen, dass der Ansatz des BSG ein eigenständiges Prüfregime für die Abrechnungen der Krankenhäuser gegenüber den Krankenkassen neben den gesetzlichen Vorschriften verfehlt ist. Denn die gesetzlichen Prüfregelungen des § 275 SGB V sehen aus vielerlei Gründen – insbesondere mit Blick auf den Datenschutz – Sonderregeln für die Prüfung der Abrechnungen vor, die sich gerade nicht mit der Prüfung von „normalen“ Abrechnungen vergleichen lassen. Dass das BSG die Notwendigkeit dieser Prüfung dann mit „möglicherweise“ strafrechtlich relevanten Abrechnungsmanipulationen begründet, ist noch schwerer nachvollziehbar, weil diese Problematiken selbstverständlich auch außerhalb der Regelungen des §§ 275 ff. SGB V zu bereinigen sind.

Die neuen Urteile des BSG werden zu noch mehr Verwirrung führen und neue Rechtstreitigkeiten provozieren. Teilweise beginnen Krankenkassen bereits gezahlte Aufwandspauschalen für erfolglose Kodierprüfungen von den Krankenhäusern zurückzufordern. Die Bemühungen des Gesetzgebers mit der Reform der Regelungen der Abrechnungsprüfung nach § 275 SGB V die Sozialgerichte zu entlasten, werden durch die Rechtsprechung des BSG mehr und mehr konterkariert.

Wie bereits in anderen Veröffentlichungen zu diesem Thema befürchtet, werden sich angesichts der Rechtsprechungslinie des BSG diese Probleme nur durch eine weitere Klarstellung des Gesetzgebers lösen lassen.

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