In zwei Entscheidungen vom 20.02.2018 hatte das Sozialgericht Aachen (– S 13 KR 344/16 und S 13 KR 349/16 –), über die Ansprüche eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse für die Behandlung eines Patienten mit einer endoskopischen Lungenvolumenreduktion zu entscheiden.
Es handelte dabei um eine neue Therapiemethode, deren Nutzen wissenschaftlich umstritten ist. In einem Abschlussbericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) über Verfahren zur Lungenvolumenreduktion beim schweren Lungenemphysem vom 07.02.2017 wird die Datenlage aus den durchgeführten Studien als insgesamt wenig aussagekräftig beurteilt. Zum Zeitpunkt der Behandlung lag aber noch keine Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses zu dieser Methode gem. § 137c Abs. 1 S. 2 SGB V (Ausschluss-Richtlinie) oder auch nur nach § 137c Abs. 1 S. 3 SGB V (Erprobung-Richtlinie) vor. Daher war nach Ansicht des Gerichts der Vergütungsanspruch des Krankenhauses nach § 137c Abs. 3 SGB V begründet.
Das Gericht verurteilte die beklagten Krankenkassen in beiden Verfahren zur Zahlung der Behandlungskosten. Weiter lesen
Ein Arzt ohne beendetes Studium oder Approbation im Krankenhaus? Dies sollte eigentlich unmöglich sein, kommt aber öfter vor als gedacht.
In einer Reihe von Entscheidungen hatte das Sozialgericht Aachen nun zu klären, ob die Krankenkassen für die von einem falschen Arzt durchgeführten Operationen die gezahlten Vergütungen vom Krankenhaus zurückverlangen können. Weiter lesen
Beobachtern der Rechtsprechung des Bundessozialgericht im Krankenhausrecht schwante schon nichts Gutes, als die Zuständigkeit für das Krankenhausrecht auf den 1. Senat des Bundessozialgerichts übertragen wurde. Dennoch verband sich auch die Hoffnung, dass die legendären Fehden zwischen dem 1. und dem 3. Senat des Gerichts zumindest durch eine einheitliche Linie der Rechtsprechung beendet werden.
Einige Kostenträger beanstanden die Vertretervereinbarungen schon dann, wenn kein Grund für eine Verhinderung angegeben ist. Dabei wird unterstellt, dass die Vertretervereinbarung schon dann unwirksam wäre, weil die Verhinderung auch durch die Behandlung eines anderen Patienten begründet sein könnte, was aber angeblich nicht zulässig sein soll. Weiter lesen
Beatmungsstunden sind bei der Vergütung der stationären Behandlung echte „Kostenrenner“. Die Auseinandersetzung um die Berechnung der Beatmungsstunden wird im Rahmen der MDK-Prüfung daher auch in vielen Fällen sehr kritisch geführt. Ein Beanstandungspunkt der Krankenkassen ist dann oft die unzureichende Dokumentation der Beatmungsstunden. Oft werden dabei Dokumentationslücken in den maschinell erstellten Beatmungsprotokollen gerügt, auch wenn sich aus der handschriftlichen Dokumentation eine Fortsetzung der Beatmung ergibt.
Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hat im überzeugenden Urteil vom 22.11.2017 (– L 5 KR 1284/16 –) allerdings klargestellt, dass es für den Vergütungsanspruch nicht allein auf die maschinell dokumentierte Beatmungsdauer ankommen kann. Weiter lesen
Auch in jüngster Zeit wehren sich Krankenkassen noch gegen vergütungserhöhende Nachkodierungen von Krankenhäusern, selbst wenn die Rechnungskorrektur nach den Vorgaben der Rechtsprechung des Bundessozialgericht noch bis zum Ablauf des auf die Behandlung folgenden vollen Kalenderjahrs erfolgt (vgl. dazu BSG, Urteil vom 05.07.2016 – B 1 KR 40/15 R –). Grund dafür soll die Regelung in § 7 Abs. 5 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) sein, wonach das Krankenhaus im Überprüfungsverfahren nach § 275 Abs. 1 SGB V Korrekturen nur innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung des Prüfverfahrens durchführen kann.
Diese Argumentation hatte das Sozialgericht Reutlingen in einer Entscheidung Anfang 2017 schon zurückgewiesen. In einer aktuellen Entscheidung vom 08.11.2017 hat das Sozialgericht Reutlingen (- S 1 KR 364/17 -) noch einmal bestätigt, dass sich aus § 7 Abs. 5 PrüfvV keine Ausschlussfrist für eine nachträgliche Rechnungskorrektur herleiten lässt. Weiter lesen
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