In der Entscheidung vom 19.12.2017 (- B 1 KR 18/17 -) hatte das BSG festgestellt, dass die Spontanatmungsstunden während der Unterbrechungen der Beatmung nur dann kodiert werden dürfen, wenn sie in eine Phase der Entwöhnung fielen und daher auch eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung verlangen. Diese medizinisch wenig sinnvolle Definition war auf breite Kritik gestoßen. Teile der Rechtsprechung sind dieser Auffassung auch nicht gefolgt.
In der aktuellen Entscheidung hatte das BSG die Frage zu beantworten, ob die Spontanbeatmungszeiträume auch dann bei der Kodierung zu berücksichtigen sind, wenn gar keine Gewöhnung gelingt, sondern der Patient aufgrund der nach wie vor instabilen respiratorischen Situation mit einem Heimbeatmungsgerät entlassen wird. Weiter lesen
Nach wie vor sind die Sozialgerichte mit massenhaft Klagen von Krankenkassen auf Rückzahlung von Vergütungen aufgrund der Rechtsprechung des BSG beschäftigt, welche von der jahrelangen Erstattungspraxis der Krankenkassen abweicht. Gerade die Urteile des BSG zu den Anforderungen der Kodierung von neurologischen oder geriatrischen Komplexpauschalen führt zu Wellen von gerichtlichen Inanspruchnahmen der Krankenhäuser durch die Krankenkassen, obwohl vielleicht die Treuwidrigkeit dieses Verhaltens der Krankenkasse beanstandet worden ist.
Eine aktuelle Entscheidung des LSG Berlin-Brandenburg vom 26.08.2020 (– L 9 KR 462/17 –) kann einen Hoffnungsschimmer für die betroffenen Krankenhäuser in diesen Massenverfahren bedeuten. Denn das LSG geht davon aus, dass einem Erstattungsanspruch einer Krankenkasse der Einwand unzulässiger Rechtsausübung nach § 242 BGB (Treuwidrigkeit) entgegenstehen kann, wenn die Vergütung langjähriger Verwaltungspraxis entsprach und erst auf der Grundlage einer Entscheidung des BSG zu Kodierungsfragen rückwirkend für Zeiten vor der Entscheidung Erstattungsansprüche begründet werden. Weiter lesen
Die insbesondere von der Bahn-BKK eingereichten Klagen zur nachträglichen Prüfung der Strukturvoraussetzungen für die Abrechnung des OPS-Kodes 8-550 beschäftigen nach wie vor die Gerichte. Die Ende 2018 eingereichten Sammelklagen bestehen weitgehend allein aus der pauschalen Behauptung, dass die betroffenen Krankenhäuser bestimmtes nach dem OPS-Kodes 8-550 nicht vorhalte. Sobald der Nachweis des notwendigen Personals erbracht wird, wendet die Bahn-BKK in der Regel ein, dass die Beteiligung des Personals nach den Vorgaben des BSG im Urteil vom 19.12.2017 (– B 1 KR 19/17 R –) für die Behandlung nicht ausreichend dokumentiert sei, obwohl die Bahn-BKK für die entsprechenden Behandlungsfälle keinen Prüfauftrag nach § 275 Abs. 1c SGB V aF. erteilt hatte.
Diesem rechtsmissbräuchlichen Vorgehen der Krankenkassen ist das Sozialgericht Fulda mit einem Gerichtsbescheid vom 25.08.2020 (- S 4 KR 411/18 -) mit einer erstaunlichen Begründung zur Annahme einer Ausschlussfrist für Rechnungskürzungen entgegengetreten.
Leider beschäftigt die Rechtsprechung des BSG zum wirtschaftlichen Alternativverhalten die Krankenhäuser immer noch, weil die Krankenkassen vermehrt Fallzusammenführungen verlangen, selbst wenn die Fallzusammenführung nach den Regelungen des § 2 Fallpauschalenverordnung (FPV) ausdrücklich ausgeschlossen ist. Der Gesetzgeber hatte sich dieses Problems durch die Einfügung des § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG zum 01.01.2019 mit dem Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz) bereits angenommen, wonach in anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig ist. Diese Regelung entfaltet allerdings keine Rückwirkung für Altfälle (vgl. BSG, Urteil vom 19.11.2019 – B 1 KR 6/19 R –).
Allerdings ist durch das Sächsische Landessozialgericht bereits in einer Entscheidung vom 13.02.2019 (- L 1 KR 315/14 -) klargestellt worden, dass wenn auf der Grundlage der FPV eine ausdrückliche, auf allgemeinen wirtschaftlichen und medizinischen Erwägungen beruhende Regelung für eine bestimmte Fallgestaltung getroffen ist, sich die Krankenkassen im Rahmen der Auffälligkeitsprüfung nicht darauf berufen können, dass die Anwendung dieser Regelung im konkreten Einzelfall gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstößt. Weiter lesen
Immer noch wird vor den Sozialgerichten lebhaft über die Abrechnung des OPS-Kode 8-98b infolge der Entscheidung des BSG vom 19.06.2018 (- B 1 KR 39/17 R -) gestritten. In den immer noch anhängigen Verfahren berufen sich die Krankenkassen neuerdings auf einen Beschluss des SG München vom 25.06.2020 (- S 12 KR 1865/18 -), mit dem das Gericht die Fragen der Verfassungsmäßigkeit des § 301 Abs. 2 Satz 4 SGB V in der Fassung des Pflegepersonalstärkungsgesetz vom 11.12.2018 nach Art. 100 Abs. 1 GG dem Bundesverfassungsgericht zur Entscheidung vorgelegt hat. Die 12. Kammer hat offenbar ernsthafte Zweifel, ob die rückwirkende Klarstellungsbefugnis zur Auslegung der OPS-Kodes durch das ehemalige DIMDI mit den Vorgaben des Art. 20 Abs. 3 GG und Art. 87 Abs. 3 GG zu vereinbaren ist. Weiter lesen
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