Dass die aktuelle GOÄ, die im Wesentlichen aus dem Jahr 1982 stammt, dringend überarbeitet werden muss, ist ein alte und gemeinsame Erkenntnis aller Akteure im Gesundheitswesen. Das der Verordnungsgeber mit Blick auf die drohenden Kostensteigerungen für die Beihilfestellen wenig Neigung verspürte sich dieser Reform anzunehmen, haben nur die Bundesärztekammer e.V. und der Verband der privaten Krankenversicherungen einen gemeinsamen Entwurf für eine neue GOÄ vorgelegt, die aber gerade im Bereich des allgemeinen Teils derart misslungen erscheint, dass der Entwurf eher mehr Probleme schaffen als lösen wird.
Derzeit steht noch in Sternen, ob der Entwurf Chancen auf eine Umsetzung durch den Verordnungsgeber nach § 11 BÄO haben wird. Dennoch sollten aktuellen Vorschläge besonders kritisch geprüft und weiter diskutiert werden, bevor sie unkommentiert in die Verordnung übernommen werden.
Medizinrecht Saarland wird den aktuellen Entwurf daher in fortlaufenden Beiträgen kommentieren. Der erste Beitrag beschäftigt sich mit dem Vorschlag des konsentierten Entwurfs der beiden privatrechtlichen Vereine zur Analogleistung nach § 6 Abs. 2 GOÄ-Entwurf. Weiter lesen
Im Bereich der Radioonkologie müssen die privatversicherten Patienten leider nach wie vor mit teilweise erheblichen Leistungskürzungen der privaten Krankenversicherungen rechnen, insbesondere wenn sie sich einer besonderes aufwendigen Protonentherapie unterziehen. Die Kosten von bis zu 50.000,00 € für eine Therapie werden oft nur bis zur Hälfte übernommen, wobei neben der medizinischen Notwendigkeit der Therapie insbesondere auch die Abrechnung der Protonentherapie nach § 6 Abs. 2 GOÄ umstritten ist.
In einer aktuellen Entscheidung des OLG Hamm vom 04.02.2025 (- I-26 U 116/24 -), die von unserer Kanzlei erstritten worden ist, wurde die Abrechnung mit dem doppelten Ansatz der GOÄ-Ziffer 5855 pro Fraktion aber bestätigt. Diese Entscheidung andere von unserer Kanzlei erstrittene Entscheidungen.
In einem aktuellen Verfahren vor dem OLG Bamberg (- 4 U 152/23 e -) hatte das Gericht über eine Berufung gegen ein Urteil des Landgericht Würzburg vom 17.10.2023 (- 14 O 1058/22 -) zu entscheiden.
Streitgegenständlichen war der Honoraranspruch des Krankenhauses gegen eine notfallmäßig aufgenommene Patientin, bei der sich erst nach längerer Beobachtung und Diagnostik, die Notwendigkeit zu einer Operation ergab. Bei Entscheidung über die dringend gewordene Operation zeigte sich aber, dass der zuständige Wahlarzt nicht zur Verfügung stand, so dass mit der Patientin eine Operation durch den ständigen Vertreter im Wege einer Individualvereinbarung vereinbart worden ist. Die hinter der Patientin stehende Krankenversicherung verweigerte den Ausgleich der Rechnung unter Hinweis auf die fehlende Aufklärung über den Grund und die Dauer der Verhinderung sowie die zu späte Aufklärung über die Verhinderung des Wahlarztes. Weiter lesen
Die Abrechnung moderner radioonkologischer Verfahren in der privaten Krankenversicherung bleibt ein juristischer Dauerbrenner. Dies gilt auch für die besonders aufwendige Protonentherapie.
Nach dem die grundsätzlichen Streitigkeiten um die Abrechnung der sog. IMRT-Bestrahlungen erfreulicherweise erledigt sind, rückt die neuere Innovation der Protonentherapie in den Mittelpunkt der Auseinandersetzungen. Weiter lesen
Aufgrund jüngerer Rechtsprechung wurde in der Praxis erneut die grundlegende Frage diskutiert, ob für ärztliche Leistungen, die durch eine juristische Person durch angestellte Ärzte erbracht werden, die GOÄ gilt, weil diese ausdrücklich nur für Ärzte gelte. Insbesondere das OLG Frankfurt hatte die Bindungswirkung der GOÄ in zwei jüngeren Entscheidungen mit wenig überzeugender Begründung verneint (vgl. dazu OLG Frankfurt am Main, Urteile vom 09.11.2023 – 6 U 82/23 – und 21.09.2023 – 6 W 69/23 –).
Der BGH hat in einer aktuellen Entscheidung vom 04.04.2024 (- III ZR 38/23 -) klargestellt, dass die GOÄ auch für ärztliche Leistungen gilt, die von angestellten Ärzten einer juristischen Person erbracht werden und abweichende Pauschalpreisvereinbarungen aufgrund eines Verstoßes gegen § 125 BGB bzw. § 134 BGB nichtig wären. Streitgegenständlich war die Abrechnung einer radioonkologischen Behandlung (sog. Cyberknife-Verfahren), das nicht Gegenstand des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung ist und daher auch gegenüber gesetzlich versicherten Patienten üblicherweise nach Analogtatbeständen gem. § 6 Abs. 2 GOÄ abgerechnet wird. Die vereinbarte Pauschalvergütung beruhte offenbar auf Rahmenvereinbarungen mit den Kostenträgern, die aber die Krankenkasse des auf Rückzahlung klagenden Patienten nicht beigetreten war, Weiter lesen
Nach wie vor ungeklärt, ist die Frage, ob eine MVZ-GmbH oder eine Ärzte-GmbH bei ihrer Preisgestaltung für die Erbringung ärztlicher Leistungen an die GOÄ gebunden ist. Allerdings wird bisher eine solche Bindungswirkung überwiegend bejaht.
In einer aktuellen wettbewerbsrechtlichen Entscheidung hat das OLG Frankfurt am Main (Beschluss vom 21.09.2023 – 6 W 69/23 -) mit einer relativ knappen Begründung, die Anwendung der GOÄ auf solche juristische Personen verneint. Weiter lesen
Die Abrechnung von radioonkologischen Behandlungen gegenüber Privatpatienten nach den Vorschritten der GOÄ bereitet in der Praxis immer noch erhebliche Probleme.
Auch wenn eine Vielzahl von gerichtlichen Entscheidungen die Bindungswirkung der aktuellen Abrechnungsempfehlungen des Bundesverbandes Deutscher Strahlentherapeuten e.V. zu einem begrenzten Steigerungssatz von 1,3 nach § 5 GOÄ mittlerweile verneint haben und auch deutlich höhere Steigerungssätzen bestätigt haben, kürzen die privaten Krankenversicherungen nach wie vor die Erstattungen an ihre Versicherten. Dies geschieht offenbar mit dem Kalkül, dass die oft schwerstkranken Versicherten diese Leistungen nicht einklagen oder die Leistungserbringer auf die Beitreibung der offenen Forderungen gegenüber den Patienten mit Rücksicht auf ihre Erkrankung verzichten. Dadurch werden eine Vielzahl von Patienten bzw. deren Angehörigen in vermeidbare gerichtliche Auseinandersetzungen gezwungen.
In einiger dieser Verfahren haben die privaten Krankenversicherungen nun eingewendet, dass die Leistungserbringer mit Blick auf die bekannten Auseinandersetzungen mit den Krankenversicherungen um die Abrechnung der radioonkologischen Leistungen auch eine besondere wirtschaftliche Aufklärungspflicht nach § 630c Abs. 3 BGB treffe.
Dieser Argumentation ist allerdings das AG Bonn in einer von unserer Kanzlei erstrittenen Entscheidung deutlich entgegengetreten (Urteil vom 31.08.2023 – 115 C 266/22 -). Weiter lesen
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