Das BSG hatte sich in einer Entscheidung vom 19.03.2020 (- B 1 KR 20/19 R -) erneut mit der Frage der Erstattungsfähigkeit einer Erprobungsbehandlung in einem Krankenhaus durch die Krankenkassen auseinanderzusetzen.
Streitgegenständlich war die Behandlung einer schwerstkranken onkologischen Patientin (Mantelzelllymphom), die noch im Endstadium der Erkrankung mit einer allogenen Stammzellentranfusion behandelt worden war.
Trotz aller Kritik hat das BSG seine Rechtsprechung zur Einhaltung des Qualitätsgebotes nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V auch für den Bereich der Erprobungsbehandlung (also einer Behandlung, die noch nicht dem gesicherten Standard entspricht) verteidigt und seine Rechtsprechung dazu noch einmal zusammengefasst und verdeutlicht (vgl. insb. BSG, Urteil vom 17.12.2013 – B 1 KR 70/12 R –, vom 18.12.2018 – B 1 KR 11/18 R – sowie vom 08.10.2019 – B 1 KR 3/19 R –). Weiter lesen
Mit dem Covid-19-Krankenhausentlastungsgesetz ist erstmal eine gewisse Beruhigung auf Krankenhausseite eingetreten, insbesondere weil die Prüfquote nach § 275c Abs. 2 Satz 1 SGB V für das Jahr 2020 auf maximal 5 % begrenzt worden ist, wobei noch zu klären sein wird, wie diese quartalsbezogene Prüfquote zu berechnen sein wird.
Mittlerweile ist der Gesetzgeber aber durch das Medizinprodukte-EU-Anpassungsgesetz (MPEUAnpG) im sog. Omnibusverfahren bereits zu Nachjustierungen bei der Abrechnungsprüfung übergangen.
Das Sozialgericht Duisburg hatte in einer aktuellen Entscheidung vom 14.02.2020 (- S 44 KR 379/17 -) sich mit der Frage auseinanderzusetzen, ob ein Krankenhaus mit einem Versorgungsauftrag für geriatrische Komplexbehandlungen, der Krankenkasse etwaige Mehrkosten ersetzen muss, wenn es den Patienten zur geriatrischen Weiterbehandlung ohne Sachgrund in ein anderes Krankenhaus verlegt.
Dies hat das Gericht bejaht, weil das Krankenhaus seine Pflicht zur Weiterbehandlung des Patienten durch die sachgrundlose Verlegung schuldhaft verletzt habe und der Krankenkasse in Anwendung des § 280 Abs. 1 BGB zu umfassenden Schadensersatz verpflichtet sei. Der Schaden der Krankenkasse seien nach Ansicht des Gerichts die sich auf die durch die Verlegung verursachten Mehrkosten. Weiter lesen
Das BSG wird sich in kommender Zeit mit einer Reihe von Entscheidungen auseinandersetzen zu haben, in denen es um die Bewertung von kurzzeitigen Krankenhausbehandlungen geht und die Frage der Abgrenzung einer stationären zu einer ambulanten Behandlung im Raum steht.
Die Problematik entsteht dadurch, dass Seitens der Krankenkassen versucht wird auch aufwendige Behandlungen im Krankenhaus als ambulante Notfallbehandlungen zu vergüten, wenn diese nicht über 24 Stunden erfolgte (vgl. zur Problematik der Behandlung im Schockraum und zeitnahen Verlegung – LSG Saarland, Urteil vom 23.07.2019 – L 2 KR 2/18 – mittlerweile hat auf die Nichtzulassungsbeschwerde der Krankenkasse gegen dieses Urteil das BSG die Revision zugelassen). Auch in anderen Entscheidungen war die Problematik insbesondere dann aufgetaucht, wenn die Krankenhäuser intensive Behandlungen vorgenommen hatten, die im Rahmen der ambulanten Versorgung überhaupt nicht angeboten werden. Daher sind auch einige Kassenärztliche Vereinigungen gegen die Abrechnung dieser Behandlungen als ambulante Notfallbehandlungen vorgegangen und haben diese mit dem Argument sachlich-rechnerisch korrigiert, dass es sich um typische Krankenhausbehandlungen handele. Die dadurch entstehende Zwickmühle für die Krankenhäuser macht eine Neubewertung der Abgrenzungskriterien zwischen ambulanter und stationärer Behandlung erforderlich.
In einer ähnlichen Konstellation hat das LSG Hamburg in zwei Entscheidung vom 19.12.2019 (- L 1 KR 62/18 – und L 1 KR 43/18 – gegen beide Entscheidungen sind Revisionsverfahren beim BSG anhängig) eine stationäre Behandlung in der Geburtshilfe angenommen, wobei bei den Frauen jeweils eine Tokolyse und ein Wendeversuch unternommen worden ist, die Behandlung aber nach ca. sechs Stunden beendet werden konnte. Die Frauen wurden entlassen. Weiter lesen
Die aktuelle Corona-Pandemie hält die Welt in Atem und stellt auch für die Krankenhäuser in Deutschland eine besondere Herausforderung dar. Der Gesetzgeber will den Krankenhäusern durch eine Reihe von Maßnahmen insbesondere finanzielle Entlastung zu verschaffen. Das sog. COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz vom 27.03.2020 ist mittlerweile durch den Bundestag mit Zustimmung des Bundesrates beschlossen worden.
Ob das beschlossene Hilfspaket ausreicht, um die in der Gesetzesbegründung dargestellten Ziele zu erreichen, wird abzuwarten sein. Erste Zweifel daran werden angesichts der erheblichen aktuellen Belastungen der Krankenhäuser schon geäußert. Weiter lesen
Von Krankenversicherungen wird die Vergütung von externen Wahlleistungen immer wieder verweigert, wenn zwischen dem externen Arzt und dem Krankenhaus aufgrund einer Wahlleistungsvereinbarung wahlärztliche Leistungen erbracht werden und gleichzeitg eine enge Kooperation besteht.
So hatte etwa das Landgericht Stade in einem Beschluss vom 20.05.2015 (- 4 S 45/14 -) angenommen, dass wenn zwischen einem externen Arzt und einem Krankenhaus, das über keine eigene radiologische Abteilung verfügt, ein allgemeiner Kooperationsvertrag bestände, wonach der Arzt für radiologische Untersuchungen beauftragt wird, so sei eine radiologische Untersuchung eines stationären Wahlleistungspatienten im Rahmen des Kooperationsvertrages nicht nach § 17 KHEntgG sondern nach § 2 Abs. 2 Nr. 2 KHEntgG zu vergüten.
Während alle Beteiligten auf die Neugestaltung des Prüfverfahren für die Abrechnung stationäre Behandlungen nach § 17c Abs. 2 KHG warten, kämpfen die Gerichte noch mit den Problemen der Anwendung der aktuellen Prüverfahrensvereinbarung (PrüfvV). Dabei betreffen die Bedeutung der in der PrüfvV vorgesehenen Fristen nicht nur das Verhältnis zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern, sondern auch das Verhältnis zwischen Krankenkassen und medizinischen Dienst (MD).
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