Leider beschäftigt die Rechtsprechung des BSG zum wirtschaftlichen Alternativverhalten die Krankenhäuser immer noch, weil die Krankenkassen vermehrt Fallzusammenführungen verlangen, selbst wenn die Fallzusammenführung nach den Regelungen des § 2 Fallpauschalenverordnung (FPV) ausdrücklich ausgeschlossen ist. Der Gesetzgeber hatte sich dieses Problems durch die Einfügung des § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG zum 01.01.2019 mit dem Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz) bereits angenommen, wonach in anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig ist. Diese Regelung entfaltet allerdings keine Rückwirkung für Altfälle (vgl. BSG, Urteil vom 19.11.2019 – B 1 KR 6/19 R –).
Allerdings ist durch das Sächsische Landessozialgericht bereits in einer Entscheidung vom 13.02.2019 (- L 1 KR 315/14 -) klargestellt worden, dass wenn auf der Grundlage der FPV eine ausdrückliche, auf allgemeinen wirtschaftlichen und medizinischen Erwägungen beruhende Regelung für eine bestimmte Fallgestaltung getroffen ist, sich die Krankenkassen im Rahmen der Auffälligkeitsprüfung nicht darauf berufen können, dass die Anwendung dieser Regelung im konkreten Einzelfall gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstößt. Weiter lesen
Auch wenn die private Krankenversicherung kein Wirtschaftlichkeitsgebot kennt, bedeutet dies nicht, dass privatversicherte Patienten unbegrenzt stationäre Leistungen in Anspruch nehmen können.
In einer aktuellen Entscheidung des LG Mannheim am 10.09.2020 (- 9 O 383/19 -) noch einmal darauf hingewiesen, dass auch im Bereich der privaten Krankenversicherung, für eine stationäre Behandlung die medizinische Notwendigkeit der stationäre Behandlung erforderlich ist. Diese ist zu verneinen, wenn nach medizinischen Kriterien, die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten ausreichen.
Von den Kostenträgern wird im Rahmen der wahlärztlichen Behandlung von privat versicherten Patienten der Vergütungsanspruch von externen Ärzten gerne mit dem Argument verweigert, dass es sich bei diesen Behandlungen eigentlich um allgemeine Krankenhausleistungen nach § 2 KHEntgG handele, wenn die externe Behandlung im Rahmen der Wahlarztkette ein Fachgebiet betreffe, für welches das Krankenhaus keine Abteilung mehr vorhalte bzw. dieses Leistungsangebot an eine externe Praxis ausgelagert habe.
So hatte das Landgericht Stade in einer Entscheidung vom 20.05.2015 (- 4 S 45/14 -) eine wahlärztliche Leistung in einer radiologischen Praxis verneint, welche aufgrund eines Kooperationsvertrages eng mit dem Krankenhaus zusammengearbeitet hatte.In einer Entscheidung vom 12.09.2019 (- 8 U 140/17 -) hat das Oberlandesgericht Düsseldorf dazu aber eine andere Auffassung vertreten und klargestellt, dass § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG der Abrechnungsfähigkeit wahlärztlicher Leistungen nach § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG nicht entgegen stehe. Weiter lesen
Im Rahmen des Neuregelungen des Verjährungsrechts durch das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz war darüber diskutiert worden, ob die verkürzte Verjährungsfrist bzw. der Ausschluss der Geltendmachung von Rückforderungen auch für die Aufrechnung gilt, welche von den gesetzlichen Krankenkassen noch massenhaft vor dem 01.01.2019 erklärt worden sind.
Das Sozialgericht Marburg hat in einer Entscheidung vom 31.07.2020 (- S 14 KR 154/19 -) nun die Auffassung vertreten, dass die durch Art. 7 Pflegepersonal-Stärkungsgesetz in § 109 Abs. 5 SGB V und § 325 SGB V eingefügten Neuregelungen zum Verjährungsrecht erst ab 1.1.2019 gelten. Daher kann nach Auffassung des Gerichts eine Krankenkasse mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch im Rahmen der noch bis Ende 2018 geltenden vierjährigen Verjährungsfrist auch noch bis zum 31.12.2018 aufrechnen. Weiter lesen
Die Krankenhäuser haben teilweise immer noch damit zu kämpfen, dass im Rahmen der ambulanten Notfallbehandlungen die Kassenärztlichen Vereinigungen insbesondere Laborleistungen kürzen, die angeblich nicht zum Umfang der Notfallbehandlung gehören. Oft erfolgen diese Kürzungen pauschal und ohne Prüfung des Behandlungsfalles.
Gerichte hatten diese Praxis in der Vergangenheit bereits beanstandet (vgl. etwa BSG, Urteil vom 26.06.2019 – B 6 KA 68/17 R –), gleichzeitig aber deutlich gemacht, dass den Krankenhäuser zumindest im Widerspruchsverfahren eine umfassende Pflicht zur Mitwirkung bei der Überprüfung der Behandlungsfälle zukommt. Dazu gehört auch die medizinische Begründung, warum die Leistung im Rahmen der Notfallbehandlung relevant war. Weiter lesen
Immer noch wird vor den Sozialgerichten lebhaft über die Abrechnung des OPS-Kode 8-98b infolge der Entscheidung des BSG vom 19.06.2018 (- B 1 KR 39/17 R -) gestritten. In den immer noch anhängigen Verfahren berufen sich die Krankenkassen neuerdings auf einen Beschluss des SG München vom 25.06.2020 (- S 12 KR 1865/18 -), mit dem das Gericht die Fragen der Verfassungsmäßigkeit des § 301 Abs. 2 Satz 4 SGB V in der Fassung des Pflegepersonalstärkungsgesetz vom 11.12.2018 nach Art. 100 Abs. 1 GG dem Bundesverfassungsgericht zur Entscheidung vorgelegt hat. Die 12. Kammer hat offenbar ernsthafte Zweifel, ob die rückwirkende Klarstellungsbefugnis zur Auslegung der OPS-Kodes durch das ehemalige DIMDI mit den Vorgaben des Art. 20 Abs. 3 GG und Art. 87 Abs. 3 GG zu vereinbaren ist. Weiter lesen
Die Krankenhäuser müssen sich gerade in immer noch bei den Gerichten anhängigen Altfällen mit den Behauptungen der Krankenkassen auseinandersetzen, dass eigentlich keine Auffälligkeitsprüfung im Sinne des § 275 Abs. 1c SGB V aF. durchgeführt worden sei, sondern „nur“ eine Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit, so dass etwa kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V aF. entstanden sei.
Dabei nehmen die Versuche einer nachträglichen „Umwidmung“ einer Auffälligkeitsprüfung in eine angebliche sachlich-rechnerische Prüfung teilweise absurde Züge an. Weiter lesen
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