Die Problematik von ambulanten Notfallbehandlungen im Krankenhaus ist nach wie vor ein umstrittenes Thema, welches durch den aktuellen Gesetzentwurf zur Reform der Notfallversorgung nicht gelöst werden wird.
Während einige Krankenkassen versuchen auch aufwendige Behandlungen von Notfällen in spezifischen Schockräumen bei sofortiger Verlegung in ein anderes Krankenhaus als „ambulante Behandlung“ der Vergütung durch die Kassenärztlichen Vereinigung zu zuweisen, versuchen die Kassenärztlichen Vereinigungen im Wege der sachlich-rechnerischen Berichtigung entsprechende Notfallbehandlungen als stationäre Behandlungen der Direktvergütung durch die Krankenkassen zu zuweisen. Problematisch ist in diesen Behandlungsfällen immer, dass die Patienten aufgrund der Schwere der Verletzungen völlig unstrittig einer stationären Behandlung im Sinne des § 39 SGB V bedürfen und auch die Notfallversorgung im zunächst aufnehmenden Krankenhaus weit über das Maß einer ambulanten Erstversorgung durch einen Vertragsarzt oder in einer Notfallpraxis hinausgeht, allerdings aufgrund der zeitnahen Verlegung in eine spezialisierte Klinik keine Eingliederung in das aufnehmende Krankenhaus über 24 Stunden erfolgt. Weiter lesen
Einige Krankenkassen verweigern Krankenhäusern die Vergütung einer stationären Behandlung, wenn nach der Aufnahme eine zeitnahe Verlegung in ein anderes Krankenhaus erfolgt. Nach Ansicht der Krankenkassen ist dann auch bei schwerwiegenden Notfällen lediglich eine ambulante Notfallbehandlung zu vergüten, selbst wenn eine intensivmedizinische Behandlung eingeleitet worden ist.
Dieser Ansicht hat das Landessozialgericht für das Saarland in einer aktuellen Entscheidung vom 23.07.2019 (- L 2 KR 2/18 -) widersprochen. Die Entscheidung wurde durch unsere Kanzlei erstritten. Weiter lesen
Das Bundessozialgericht (BSG) hat in einem durch unsere Kanzlei betreuten Revisionsverfahren zugunsten des gegen die Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz klagenden Krankenhauses entschieden, dass das Krankenhaus im gerichtlichen Verfahren nicht mir weiteren Vortrag zur Notwendigkeit der ambulanten Notfallbehandlung in der Krankenhausambulanz ausgeschlossen ist (vgl. BSG, Urteil vom 26.06.2019 – B 6 KA 68/17 R –). Die Kassenärztliche Vereinigung hatte – wie in einer Vielzahl von Parallelfällen – die Vergütung des Krankenhauses insbesondere hinsichtlich der Labor- und Röntgenleistungen gekürzt, wenn die Notfallbegründung während der normalen Sprechzeiten der Vertragsärzte erbracht wurde und die Notwendigkeit der Behandlung nicht gesondert begründet worden ist. Ein solches Begründungserfordernis ergibt sich nach Ansicht der Kassenärztlichen Vereinigung aus § 6 Abs. 2 Satz 2 Honorarverteilungsmaßstab Rheinland-Pfalz (HVM). Die pauschalen Begründungen des Krankenhauses sollen nicht ausreichend sein. Das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz vertrat in seiner Entscheidung vom 19.10.2017 (- L 5 KA 1/17 -) die Auffassung, dass eine ausreichende Begründung nur noch im Widerspruchsverfahren nachgeholt werden könne und das Krankenhaus im gerichtlichen Verfahren mit weiteren Vortrag zur medizinischen Notwendigkeit der Behandlung ausgeschlossen wäre.
Diese Ansicht teilte das BSG nicht und hob das Urteil des LSG auf und wies die Sache zur erneuten Verhandlung an das LSG zurück. Weiter lesen
Das Bundessozialgericht (BSG) hat in der Entscheidung vom 12.12.2018 (- B 6 KA 50/17 R -) klargestellt, dass ermächtigte Krankenhausärzte nicht am notärztlichen Bereitschaftsdienst der Kassenärztlichen Vereinigungen teilnehmen müssen.
Eine entgegenstehende Verpflichtung in der Bereitschaftsdienstordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen hielt das BSG für rechtswidrig. Weiter lesen
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