Kein Verbot der Nachkodierung

Mittlerweile setzt sich die Auffassung durch, dass die Nachkodierung einer Krankenhausabrechnung in einem prüfverfahren nicht durch § 7 Abs. 5 PrüfvV ausgeschlossen ist.

In der Entscheidung des Hessischen LSG vom 21.01.2021 (– L 8 KR 173/19 –) wird erneut bestätigt, dass entsprechende Nachkodierungen nicht durch die PrüfvV ausgeschlossen sind.

Die nachträgliche Rechnungskorrektur durch ein Krankenhaus ist danach grundsätzlich möglich, wenn das Krankenhaus seine Nachforderung spätestens bis zum Abschluss des auf die Behandlung folgenden Haushaltsjahrs der Krankenkasse geltend macht (BSG, Urteil vom 23.05.2017 – B 1 KR 27/16 R –).  Entsprechende Nachkodierungen sind nicht aufgrund der Regelung in § 7 Abs. 5 PrüfvV ausgeschlossen.

Nach Ansicht des LSG ist § 7 Abs. 5 PrüfvV für die Fälle der nachträglichen Rechnungskorrektur tatbestandlich nicht einschlägig, wenn diese auf konsentierten Änderungen der Kodierung in einem Prüfverfahren erfolgt. Wenn eine nachträgliche Rechnungskorrektur, die darauf beruht, dass der MD im Rahmen der Fallprüfung vor Ort zu einer mit den Krankenhausärzten übereinstimmenden Beurteilung der korrekten Kodierung des Falles kam, was aus Sicht des MD die Zulässigkeit der Nachkodierung bestimmter Nebendiagnosen einschloss, ist nach Auffassung des Gerichts schon der Anwendungsbereich von § 7 Abs. 5 PrüfvV nicht eröffnet. Soweit § 7 Abs. 5 S. 1 PrüfvV von „Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen“ spricht, betrifft dies den Fall, dass das Krankenhaus während der laufenden MD-Prüfung von sich aus – ohne dies mit dem MD abgestimmt zu haben – eine Änderung der Datensätze vornimmt, also der Krankenkasse einen neuen Datensatz mit einer anderen Kodierung übermittelt, weil es zu der Auffassung gelangt, dass es die Behandlung des Patienten unrichtig bzw. unvollständig kodiert hat. Das ergibt sich insbesondere aus dem Zusammenhang mit § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV, der nach seinem Wortlaut  nur eingreift, wenn die „nachträglichen Korrekturen oder Ergänzungen“ des Krankenhauses eine erneute Prüfung durch den MDK erforderlich machen. § 7 Abs. 5 Satz 3 und 4 PrüfvV ergänzen dabei die Regelung in Satz 2 für den Fall, dass die Begutachtung durch den MD vor Ablauf der 5-Monats-Frist des Satz 2 bereits beendet ist, beziehen sich aber in gleicher Weise auf die Situation, dass die nachträglichen Korrekturen oder Ergänzungen der Datensätze seitens des Krankenhauses eine erneute Fallprüfung durch den MD erforderlich machen. Die Regelung ist damit auf den Fall der nachträglichen Rechnungskorrektur, bei der das Krankenhaus lediglich ein mit dem MD einvernehmlich gewonnenes Prüfergebnis umsetzt, von Vornherein nicht anwendbar (ebenso LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 10.12.2019 – L 11 KR 1176/19 – und LSG Rheinland-Pfalz, Beschluss vom 13.08.2018 – L 5 KR 155/18 NZB –).

Für dieses Verständnis der Vorschrift sprechen nach Ansicht des LSG neben dem Wortlaut noch weitere systematische Überlegungen. Die PrüfvV zielt mit ihren Regelungen insgesamt auf eine Straffung und Beschleunigung des Prüfungsverfahrens durch den MD. Hierzu werden verschiedene Fristen für die Vorlage von Unterlagen vorgegeben, um eine beschleunigte Prüfung zu ermöglichen. Dies dient einem zügigen Verfahrensablauf und begegnet Prüfungs- und Beweisproblemen, die sich naturgemäß nach erheblichem Zeitablauf ergeben. Speziell die Regelung in § 7 Abs. 5 PrüfvV  soll sicherstellen, dass die Prüfung durch den MD zügig zum Abschluss gebracht werden kann. Das Verfahren soll nicht dadurch in die Länge gezogen werden können, dass seitens des Krankenhauses wiederholt Korrekturen an den Datensätzen vorgenommen werden und dadurch jeweils eine erneute Prüfung durch den MD erforderlich wird. Dieses Ziel, eine zügige Durchführung der Prüfung durch den MD und dem folgend eine zügige Beendigung des Prüfverfahrens insgesamt zu erreichen, wird durch eine nachträgliche Rechnungskorrektur, die auf einer übereinstimmenden Fallbeurteilung durch den MD und das Krankenhaus beruht, nicht beeinträchtigt.

Auch diese Entscheidung überzeugt, so dass auch in den anstehenden Revisionsverfahren vor dem BSG zu hoffen bleibt, dass die Ausschlusswirkung des § 7 Abs. 5 PrüfvV nicht auch darauf erstreckt wird, die Ergebnisse des Prüfverfahrens durch den MD auch umzusetzen, was letztlich auch zu absurden Ergebnissen führt und der gesetzlichen Regelung in § 17c Abs. 2a KHG widerspreche.

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