Keine Aufrechnung mit Rückforderung von Aufwandspauschalen

Leider sind die Gericht nach wie vor damit beschäftigt, Rechtsstreitigkeiten über die Rückforderungen von gezahlten Aufwandspauschalen zu entscheiden, auch wenn das BSG mit der Entscheidung vom 16.07.2020 (- B 1 KR 15/19 R -) die wesentlichen Grundlagen zu möglichen Rückforderungen aufgrund durchgeführter Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit geklärt hat.

Eine zentrale Frage war dabei, ob die Krankenkassen soweit in den Landesverträgen nach § 112 SGB V Aufrechnungsverbote enthielten, die Krankenkasse die behaupteten Rückforderungen überhaupt mit unstrittigen Krankenhausforderungen aufrechnen durften.

Das Sozialgericht Hamburg hat dazu in einer Entscheidung vom 23.11.2020 (- S 21 KR 1590/19 -) zunächst festgestellt, dass die entsprechenden Vereinbarungen zum Abtretungsverbot wirksam sind. Dagegen spreche auch nicht die Auffassung des BSG in der Entscheidung vom 30.07.2019 (- B 1 KR 31/18 B -), weil die entsprechenden Regelungen der damaligen PrüfvV und die Ausführungen des BSG zum Vorrang des Wirtschaftlichkeitsgebotes lediglich für die Wirtschaftlichkeitsprüfung gelten und nicht für die sachlich-rechnerischen Prüfungen, auf die § 275 Abs. 1c SGB V aF nicht anwendbar sind.

Daher nahm das Sozialgericht auch an, dass die Aufrechnung mit den behaupteten Ansprüchen auf Rückzahlung zu Unrecht gezahlter Aufwandspauschalen nicht wirksam erfolgt seien.

Gegen den vom Krankenhaus geltend gemachten Zahlungsanspruch könne nach den Gericht die beklagte Krankenkassen sich auch nicht mit dem Argument wehren, dass das Krankenhaus auch nach dem Grundsatzurteil des BSG eh zur Rückzahlung der Aufwandspauschalen verpflichtet sei.

Diese Einwendung könne nach Ansicht der Richter in Hamburg nur eingreifen, wenn kein schutzwürdiges Interesse des Krankenhauses bestünde, die Leistung zumindest für kurze Zeit zu erhalten. Die Krankenhäuser erfüllen durch die Behandlung der Versicherten der Krankenkassen aber deren Ansprüche gegenüber den Krankenkassen und gehen so in Vorleistung. Dabei haben die Krankenkassen als Ausgleich hierzu einen gesetzlichen Beschleunigungsauftrag hinsichtlich der Vergütung der Krankenhäuser. Zahlungen dürfen daher auch nicht einfach verweigert werden. Das Aufrechnungsverbot des Hamburger Krankenhausvertrages ist nach Ansicht des Gerichts auch Ausdruck dieses kompensatorischen Beschleunigungsgebots, so dass strittige oder nicht eindeutig festgestellte Forderungen von der Krankenkasse nicht verrechnet werden dürfen. Das kompensatorische Beschleunigungsgebot stellt dann auch ein schutzwürdiges Interesse dar. Andernfalls wäre das vertraglich vereinbarte Aufrechnungsverbot praktisch wirkungslos.

Die Entscheidung ist zu begrüßen und setzt konsequent, die Auffassung des BSG zur Differenzierung zwischen der Wirtschaftlichkeitsprüfung und der Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit um. Dies ändert nichts daran, dass die Auffassung des BSG zu dieser Differenzierung eigentlich keinen Sinn macht und durch die Entscheidung vom 16.07.2020 (- B 1 KR 15/19 R -) deutlich relativiert wird.

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