Keine Kostenerstattung bei Pauschalen

Teilweise finden sich immer noch Unternehmen, die ärztliche Leistungen trotz des Verbotes von Pauschalen in § 10 Abs. 1 Satz 2 GOÄ  zu Pauschalpreisen anbieten, so dass Patienten erhebliche Probleme mit der Erstattung der Kosten durch die Krankenversicherungen bzw. Krankenkassen bekommen.

Dies zeigt eine aktuelle Entscheidung des Bayerischen Landessozialgericht vom 07.11.2029 (- L 20 KR 373/18 -).

EIn Patient versuchte die Kosten einer radioonkologischen Protonentherapie nach § 13 SGB V von seiner Krankenkassen erstattet zu bekommen. Dem Kostenerstattungsanspruch lag eine Abrechnung der Behandlung durch eine juristischen Person mit einer Pauschale von 21.000,00 € zugrunde. Die Krankenkasse lehnte eine Übernahme der Kosten ab. Die entsprechende Klage hatte im erstinstanzlichen Verfahren Erfolg. Auf die Berufung der Krankenkasse hat das  Bayerische LSG dann aber die Klage insbesondere unter Hinweis auf die nicht GOÄ-konforme Abrechnung der Leistung zurückgewiesen.

Das Gericht wies zunächst völlig zutreffend daraufhin, dass nach ständiger Rechtsprechung  ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 SGB V voraussetzt, dass den aufgewendeten Kosten ein rechtswirksamer Vergütungsanspruch des behandelnden Leistungserbringers wegen der Behandlung zu Grunde liegt (vgl.  BSG, Urteil vom 27.03.2007 – B 1 KR 25/06 R –). Voraussetzung für einen rechtswirksamen Vergütungsanspruch ist, dass für die Leistung eine den gesetzlichen Vorgaben entsprechende Rechnung gestellt wird, die geeignet ist, einen fälligen Vergütungsanspruch auszulösen. Weitere Voraussetzung für einen rechtswirksamen Vergütungsanspruch ist eine ggf. auch wirtschaftliche Aufklärung des Leistungserbringers in dem Sinne, dass die Leistungserbringung möglicherweise nicht als Sachleistung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden könne und deshalb Kosten für den Versicherten selbst entstehen könnten (vgl. BSG, Urteile vom 04.04.2006 – B 1 KR 5/05 R –).

Eine GOÄ-konforme Abrechnung lag aber nach Ansicht des Gerichts mit der Pauschalabrechnung nicht vor, wobei das Gericht zunächst ausführlich die Anwendbarkeit der GOÄ auch für den Fall begründete, dass die Abrechnung einer ambulanten ärztlichen Leistung durch eine juristische Person des Privatrechts erfolgt. Für den Anwendungsbereich der GOÄ ist es daher nicht entscheidend, wer die Vergütung geltend macht, der Arzt selbst oder eine andere juristische oder natürliche Person, die den behandelnden Arzt in die Erbringung der ärztlichen Leistung eingebunden hat (vgl. dazu auch KG Berlin im Urteil vom 04.10.201 – 5 U 8/16 -).

Bzgl. der Abrechnung eines Pauschalbetrages meint das Gericht etwas überraschend, dass aufgrund der fehlenden Pflichtangaben nach § 12 GOÄ in der Rechnung,  die Rechnung nicht fällig sei und daher ein Kostenerstattungsanspruch ausscheide. Ein Verweis auf das Verbot der Pauschalabrechnung nach § 10 Abs. 1 Satz 2 GOÄ hätte wohl nähergelegen, führt aber zum gleichen Ergebnis.

Die Entscheidung ist zu begrüßen und stellte noch einmal klar, dass die Abrechnung von Pauschalen für ambulante Leistungen trotz aller Defizite der GOÄ nicht wirksam umgegangen werden kann. Damit sind Leistungserbringer, die neue und treue ärztliche Leistungen anbieten, gezwungen oft unpassende Analogien nach § 6 bs. 2 GOÄ für die Leistungen zu finden. Dies ist aufgrund der veralteten GOÄ durchausproblematisch, aber nicht zu umgehen. Denn der Weg über die Abrechnung von Pauschalen ist mit deutlich mehr rechtlichen Risiken für Arzt und Patient verbunden, als die oft auch umstrittene Abrechnung von analogen GOÄ-Ziffern.

Für Rückfragen zu diesem oder einem anderen medizinrechtlichen Thema stehen wir Ihnen gerne telefonisch unter 0681-3836580 oder per E-Mail unter ra@ra-glw.de zur Verfügung. Besuchen Sie auch unsere Internetseite http://www.ra-glw.de.