Keine Vergütung bei externer Strahlentherapie

Das BSG hat in seiner Entscheidung vom 26.04.2022 (- B 1 KR 15/21 -) der Kooperation von Krankenhäusern mit externen Leistungserbringern eine weitere Grenze gesetzt. Betroffen waren Leistungen der Strahlentherapie. Die Entscheidung liegt bisher nur als Terminsbericht vor.

Streitgegenständlich waren die Abrechnung strahlentherapeutischer Leistungen durch ein Krankenhaus, die aber von einer externen Praxis für Strahlentherapie erbracht worden sind. Das LSG Baden-Württemberg war in seiner Entscheidung vom 11.12.2019 (- L 5 KR 1936/17 -) davon ausgegangen, dass diese strahlentherapeutischen Leistungen „vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter“ im Sinne von § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG darstellen und daher auch als allgemeine Krankenhausleistungen abgerechnet werden dürften. Dass die strahlentherapeutischen Leistungen auch zum Versorgungsauftrag des Krankenhauses gehörten, stand der Leistungserbringung durch Dritte nicht entgegen.

Dieser Ansicht folgte das BSG nicht, sondern nahm an, dass § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG es nicht erlaubt, wesentliche vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasste Leistungen regelmäßig und planvoll durch Dritte zu erbringen, die nicht in die Organisation des Krankenhauses eingebunden sind. Vielmehr hat das Krankenhaus die notwendigen Voraussetzungen für die Erbringung der wesentlichen Leistungen selbst vorzuhalten. Wesentlich sind nach dem BSG alle Leistungen, die in der ausgewiesenen Fachabteilung regelmäßig notwendig sind, was aber nicht für bloße unterstützende und ergänzende Leistungen wie Laboruntersuchungen und radiologische Untersuchungen gelten soll. Wenn das Krankenhaus im Krankenhausplan mit einer Fachabteilung für Strahlentherapie ausgewiesen ist, aber nach Schließung der Abteilung die Leistungen selbst nicht mehr erbringt, kann die Leistungserbringung nicht zulasten der Krankenkassen durch externe Dritte erfolgen. Es handelt sich insoweit um wesentliche Leistungen.

Die Bewertungen des BSG sind gerade in Abgrenzung zu den „unterstützenden“ Leistungen der Laboruntersuchungen und der radiologischen Leistungen schwierig. Auch im entschiedenen Fall hatte de strahlentherapeutischen Leistungen nur ergänzende oder unterstützende Funktion zur Hauptbehandlungsleistung des Krankenhauses. Denn die Patientin wurde zur Durchführung einer komplexen Schmerzbehandlung bei metastasierten Mammakarzinom ins Krankenhaus aufgenommen und die komplexe Schmerzbehandlung  stellte die Hauptbehandlungsleistung dar. Die bereits vor Aufnahme der Patientin begonnene Strahlentherapie war notwendigerweise auch während der stationären Behandlung  fortzusetzen und hatte daher auch lediglich begleitenden Charakter. Letztlich muss für den Vergütungsanspruch im Ergebnis beantwortet werden, was „Hauptleistung“ der  jeweiligen stationären Behandlung gewesen ist (so wohl auch BSG, Urteil vom 17.11.2015 – B 1 KR 12/15 R – ). Warum nun allein die abstrakte Betrachtung des Leistungsangebotes des Krankenhauses unter Berücksichtigung des Versorgungsauftrages für den Vergütungsanspruch des Krankenhauses maßgeblich sein soll, erschließt sich nicht. Für die Krankenhäuser stellt sich damit das Problem, ob angesichts der drohenden Einnahmeverluste es wirtschaftlich sinnvoll eine eigene Fachabteilung für Strahlentherapie zu betreiben. Angesichts der immensen Kosten wird dies zweifelhaft sein. Die Vertragsärzte können während der stationären Behandlung, die Fortsetzung der notwendigen Strahlentherapie aber nicht selbst abrechnen, so dass die Vergütung der Behandlungen letztlich im Rahmen der Kooperationsverträge ohne Kostenerstattung geregelt werden muss. Wie dieses Problem in der Praxis gelöst wird, bleibt abzuwarten.

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