Keine Vergütung ohne Qualität – Verbindliche Strukturvorgaben im OPS-Katalog zulässig

Das Bundessozialgericht (BSG) hat in zwei Entscheidungen betont, dass dem Vergütungsanspruch von Krankenhäusern bei der Behandlung gesetzlich versicherter Patienten, die fehlende Erfüllung von Strukturvorgaben im OPS-Katalog entgegenstehen kann (BSG vom 18.07.2013 – B 3 KR 7/12 R – und B 3 KR 25/12 R -).

Betroffen waren die Vorgaben der 24h-Anwesenheit eines qualifizierten Arztes bei der Abrechnung der intensivmedizinischen Komplexpauschale nach dem OPS-Code 8-980 und der multimodalen Schmerztherapie nach dem OPS-Code 8-918.

Das BSG sah keinen Wertungswiderspruch darin, dass statt des Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) vorliegend im OPS-Katalog das Deutsche Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) Qualitätsanforderungen an die Behandlung als Voraussetzung für die Abrechnung stellt. Der GBA ist nach dem BSG das zentrale Entscheidungsgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung und hat seine Hauptaufgabe darin, die medizinische Versorgung in Deutschland zu steuern. Das DIMDI wiederum hat seine Hauptaufgabe in der Herausgabe von amtlichen Klassifikationen, wie die OPS-Kodierungen für Operationen und sonstige Prozeduren gemäß § 301 Abs. 2 SGB V. Diese werden als Grundlage für das Entgeltsystem in Klinik und Praxis (DRG-System) und für den elektronischen Datenaustausch in der Medizin benötigt. Der GBA legt nach dem BSG allein die grundsätzlichen Qualitätsanforderungen an medizinische Behandlungen zu Lasten der Krankenkassen fest, wohingegen das DIMDI bestimmt, welche Voraussetzungen für die Verschlüsselung einer bestimmten Prozedur  und einen konkreten Vergütungsanspruch vorliegen müssen.

Nach dem BSG bezieht sich dabei die Vorgabe im OPS-Katalog nicht auf die einzelne Behandlung, sondern auf die vom Krankenhaus vorgesehene Struktur. Es hilft dem Krankenhaus daher nicht, dass es nachweisen kann, dass bei der einzelnen Behandlung die Strukturvorgaben eingehalten worden sind. Notwendig ist der Nachweis, dass die Strukturvorgaben generell eingehalten werden.

Damit lässt das BSG dem DIMDI aber einen sehr weiten Gestaltungsspielraum, weil es – ähnlich wie der GBA – die im Ergebnis verbindliche Vorgaben für die Versorgungsstruktur in der stationären Versorgung machen kann. Die Legitimation des DIMDI zu derart weitreichenden Vorgaben ist aber mehr als zweifelhaft. Die nachfolgende Rechtsprechung wird insbesondere zu klären haben, ob die Vorgaben des DIMDI im OPS-Katalog dann einer inzidenten Kontrolle zu unterziehen sind, wenn diese sachlich nicht gerechtfertigt sind.

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