Neues zum wirtschaftlichen Alternativverhalten

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Das BSG hat in zwei Entscheidungen vom 26.04.2022 (- B 1 KR 5/21 R – und – B 1 KR 14721 -) seine Rechtsprechung zum sog. wirtschaftlichen Alternativverhalten präzisiert. Beide Entscheidungen liegen derzeit nur als Terminsbericht vor.

In einer Entscheidung (- B 1 KR 5/21 -) hat das BSG unter dem Gesichtspunkt des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhalten klargestellt, dass einem Krankenhaus für eine nicht notwendige stationäre Behandlung unter dem Gesichtspunkt des wirtschaftlichen Alternativverhaltens ein Vergütungsanspruch für eine erforderliche teilstationäre Behandlung zustehen kann. Die Figur des wirtschaftlichen Alternativverhaltens gilt insoweit auch für die Fallkonstellationen, in denen das Krankenhaus anstelle einer erforderlichen aber auch ausreichenden teilstationären Behandlung, eine zweckmäßige aber nicht erforderliche vollstationäre Behandlung wählt. Das in § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V enthaltene Stufenverhältnis stellt nach dem BSG insoweit eine besondere Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebotes dar. Wegen der nicht erforderlichen Behandlung in einer Stufe, kommt aber ein Vergütungsanspruch des Krankenhauses für die Behandlung in einer niedrigen Stufe in Betracht, wobei dann aber erforderlich ist, dass das Krankenhaus zur Abrechnung der fiktiven Behandlung gegenüber der Krankenkasse auch berechtigt wäre. Zwingende Vorgaben des Leistungserbringungsrechts dürfen durch die Figur des wirtschaftlichen Alternativverhaltens nicht unterlaufen werden.

In der zweiten Entscheidung (- B 1 KR 14/21 -) hat das BSG seine Rechtsprechung zur Fallzusammenführung nach den Grundsätzen eines wirtschaftlichen Alternativverhaltens bestätigt. Entschiedene wurde eine klassisches Konstellation einer onkologischen Behandlung, bei welcher der Patient aufgrund der ausstehenden Ergebnisse einer Tumorkonferenz zunächst entlassen worden war. Das BSG hat hierzu zunächst seine bekannte Rechtsprechung zum wirtschaftlichen Alternativverhalten vor Inkrafttreten des § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG im Jahr 2019 bestätigt, allerdings den Zeitraum präzisiert, der zwischen den Behandlungen als „überschaubar“ gelten soll. Das BSG nimmt nunmehr an, dass in der Regel für das Krankenhaus ein Zeitraum von 10 Tagen ab der Entscheidung über die Entlassung bis zur Fortsetzung der Behandlung als „überschaubar“ anzusehen ist. Im Falle der Fortsetzung der Behandlung innerhalb dieser Frist wird sich daher zumindest für die Fälle vor dem 01.01.2019 die Frage einer Fallzusammenführung stellen. Gleichzeitig hat BSG aber auch angenommenen, dass die Ausnahmeregelung des § 2 Abs. 2 Satz 2 FPV keine Ausnahme begründen kann, weil auch insoweit dem Wirtschaftlichkeitsgebot des SGB V Vorrang zukomme.

Mit der letzten Entscheidung setzt das BSG seiner bedauerliche Tendenz fort, die Entscheidungen der Vertragspartner im SGB V zu untergraben und damit die gemeinsame Selbstverwaltung weiter zu schwächen. Denn es macht im Ergebnis wenig Sinn, wenn der Gesetzgeber den Vertragspartnern die Kompetenz zur Ausfüllung der gesetzlichen Vorgaben zubilligt und das BSG mit dem „Hammer des Wirtschaftlichkeitsgebotes“ diese Entscheidungen dann korrigiert. Letztlich wird dem Gesetzgeber dann nichts anderes übrig bleiben, als die Entscheidungen selbst zu treffen, was dann aber auch das Ende der Selbstverwaltung darstellt.

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