Ohne Not ins Elend – Unklarheiten des neuen MDK-Reformgesetzes

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Das zum 01.01.2020 in Kraft tretende MDK-Reformgesetz sieht eine Reihe von Neuerungen für die Prüfung von Krankenhausabrechnungen durch die gesetzlichen Krankenkassen vor, die eine Vielzahl von ungeklärten Problemen mit sich bringen. Eigentlich war davon auszugehen, dass der Gesetzgeber aus dem Debakel durch das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz gelernt hat. Aber auch für das MDK-Reformgesetz scheint der Grundsatz zu gelten, dass ein öffentlichkeitstauglicher Aktionismus der gesetzgeberischen Sorgfalt vorgeht. Leidtragende sind neben den Krankenhäusern und Krankenkassen am Ende die versicherten Patienten, deren Interessen die Gesundheitspolitik eigentlich vorrangig verpflichtet sein sollte. Auch durch das neue Gesetz rollt bereits wieder eine Klagewelle, deren Sinn und Zweck aber zu bezweifeln ist.

Letztlich ist unerklärlich, wie der Gesetzgeber sein eigentliches Ziel, die MDK-Prüfquoten zu begrenzen, mit den nun vorgesehenen Instrumenten erreichen will. Vielmehr scheint das nun vorliegende MDK-Reformgesetz alles zu tun, um die Prüfungen für die Krankenkassen lukrativer zu machen, so dass nicht ersichtlich ist, warum der mit der Abrechnungsprüfung verbundene Aufwand geringer werden sollte.  Hinzu kommt, dass durch die schlechte Qualität des Gesetzes eine Vielzahl von klärungsbedürftigen Punkten derzeit offen bzw. unklar sind. Von der Vielzahl von Unklarheiten durch das MDK-Refomgesetz sollen vorliegend nur ein paar Probleme angesprochen werden:

  • Die Frist zur Einleitung der Prüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V aF. wird auf vier Monate verlängert. Warum dies erforderlich sein sollte, ergibt sich auch aus der Gesetzesbegründung nicht. Der Gesetzgeber meint, dass dies für eine gezieltere Prüfung erforderlich wäre. Dass dazu die bisherige Sechs-Wochenfrist nicht ausgereicht hätte, zeigen die Erfahrungen aus der Praxis nicht.
  • Das Problem der verlängerten Prüffrist wird noch dadurch verschärft, dass der Gesetzgeber zwar ein durch Ausnahmen sehr „löchriges“ Aufrechnungsverbot für die Krankenkassen vorsieht, aber eine verbindliche Zahlungsfrist zu regeln unterlässt, so dass die Krankenkassen in Zukunft schlicht die Zahlung verweigern werden und die Einleitung und Dauer der Prüfverfahren den Krankenhäusern dringend benötigte Liquidität entziehen wird.
  • Die Regelung der Prüfquoten in § 275c Abs. 2 SGB V  wird Hauptanlass der Krankenkassen zu sein, alle Prüfmöglichkeiten bis zur zulässigen Grenze auszuschöpfen und eine möglichst hohe Beanstandungsquote zu erreichen. Dieser Anreiz wird noch dadurch verstärkt, dass den Krankenhäusern nach der aktuellen Gesetzeslage effektive Rechtsschutzmöglichkeiten dagegen fehlen, weil entsprechende Klagen oder Widersprüche keine aufschiebende Wirkung haben werden. Ob hier durch einstweilige Anordnungen Rechtsschutz geschaffen werden kann, wird abzuwarten sein. Dies wird auf jeden Fall eine  Frage sein, welche die Sozialgerichte beschäftigen wird und sicherlich nicht zur Entlastung der Sozialgerichtsbarkeit beitragen wird. Dass Fehlen effektiver Rechtsschutzmöglichkeiten der Krankenhäuser wird auch noch ein zu diskutierendes verfassungsrechtliches Problem werden.
  • Nach § 17c Abs. 2a KHG werden zukünftig nachträglicher Abrechnungskorrekturen durch das Krankenhaus unzulässig, soweit dies nicht durch das Ergebnis der MDK-Prüfung oder eines gerichtlichen Verfahrens geboten ist. Wozu diese Regelung trotz der sehr eingeschränkten Möglichkeiten der Krankenhäuser für die nachträgliche Abrechnungskorrektur erforderlich sein sollte, erschließt sich nicht. Warum das Krankenhaus nicht mehr die Möglichkeiten haben soll, eigene Abrechnungsfehler in angemessener Zeit korrigieren, erschließt sich nicht und wird vom Gesetzgeber auch nicht begründet.
  • Das neue Vorverfahren nach § 17c Abs. 2b KHG gibt eine Reihe von Rätseln auf, wobei sich nach wie vor nicht ergibt, warum der Gesetzgeber trotz der gescheiterten Versuche in der Vergangenheit noch einmal versucht, diesen Weg zur Entlastung der Sozialgerichte zu gehen. Letztlich werden die Bemühungen um eine außergerichtliche Einigung absurd, wenn der Gesetzgeber doch gerade Anreize dafür setzt, sich nicht außergerichtlich zu einigen, um Prüfquoten und Strafzahlungen in die Höhe zu treiben. Die Probleme liegen doch gerade darin, dass die Konsensfähigkeit der Beteiligten seit Jahren nicht mehr besteht. Warum die Betonung der in der Praxis seit Jahren nicht mehr funktionierenden Selbstverwaltung nun eine Lösung zur Entlastung der Gerichte sein soll, bleibt das Geheimnis des Gesetzgebers. Schwerer wiegt aber, dass die Verfahrensregelungen für das Vorverfahren nach § 17c Abs. 2 Nr. 8 KHG bis zum 30.06.2020 vorliegen sollen. Was in der Zwischenzeit gilt und ob das Vorverfahren auch für die Behandlungsfälle vor dem 01.01.2020 gilt, hat der Gesetzgeber leider nicht geregelt.
  • Eine völlige Fehlleistung des Gesetzgebers ist auch die Regelung zur Strukturprüfung nach § 275d SGB V, deren positives Ergebnis für die Abrechnung der entsprechenden Leistungen zwingende Voraussetzung sind. Abgesehen davon, dass auch hier eine Vielzahl von Strukturprüfungen erforderlich sind, deren Vorgaben durch eine Richtlinie erst zum 30.04.2020 vorliegen soll, ergibt sich aus dem Gesetz nicht, welche Rechtsnatur eine solche Bescheinigung hat, was natürlich für die Frage des Umgangs mit einer negativen Entscheidung des MDK und den daraus folgenden Rechtsschutzmöglichkeiten für die Krankenhäuser von entscheidender Bedeutung ist. Dass der Gesetzgeber weder die Rechtsnatur der Entscheidung, die Rechtsschutzmöglichkeiten sowie die aufschiebende Wirkung von Klagen oder Widersprüchen in einer für die Krankenhäuser derart existenziellen Frage regelt, lässt die Betroffenen sprachlos zurück.

Diese wenigen Punkte zeigen bereits, dass das Gesetzeswerk auf das kommende Jahr aus Sicht der Krankenhäuser dunkle Schatten wirft und sicherlich nicht zu einer Entlastung der Sozialgerichte führen wird. Ob sich die vielen Fragezeichen der Betroffenen im Verlauf des kommenden Jahres klären werden, bleibt abzuwarten. Wahrscheinlicher ist, dass die klärungsbedürftigen Probleme eher noch zu nehmen.

Für Rückfragen zu diesem oder einem anderen medizinrechtlichen Thema stehen wir Ihnen gerne telefonisch unter 0681-3836580 oder per E-Mail unter ra@ra-glw.de zur Verfügung. Besuchen Sie auch unsere Internetseite http://www.ra-glw.de.

Meinungen zu diesem Beitrag

  1. Ich bedanke mich und gratuliere Ihnen zu diesem gelungenen und präzisen Statement!

    Zu ergänzen wäre lediglich der Unmut darüber, seit vielen Jahren eine Bundesregierung durchzufüttern, die aber auch jeden Schwachsinn unkontrolliert durchwinkt, egal aus welchen niederen Beweggründen der jeweilige, in der Regel unfähige Minister selbigen abgesondert hat.

    Ich wünsche allseits ein unterhaltsames neues Jahr, beste Grüße

    Ralf Römer
    „Die DRG“ Medizincontrolling
    Am Berge 9, 21335 Lüneburg

  2. Dr. Florian Wölk am

    Sehr geehrter Herr Römer,

    es wäre wirklich wünschenswert, einen roten Faden in der Gesundheitspolitik zu finden, der länger als als sechs Monate durchhält. Aktuell ist die „Halbwertszeit“ der gesetzlichen Änderungen aber erschreckend kurz.

    Wir sind wohl alle gespannt, was das kommende Jahr bringt.

    Mit besten Grüßen aus Saarbrücken

    Florian Wölk

  3. Wo steht, dass die Frist zur Einleitung der Prüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V auf sechs Monate verlängert wird? Es sind vier Monate, aber auch das ist zuviel…

  4. Dr. Florian Wölk am

    Sehr geehrter Herr Dr. Bartkowski,

    vielen Dank für den Hinweis. Selbstverständlich ist die Prüffrist nach § 275c Abs. 1 Satz 1 SGB V von sechs Wochen auf vier Monate verlängert worden. Die Angabe haben wir bereits korrigiert. Auch wir halten die Frist für deutlich zu lang, wobei der Gesetzgeber wohl davon ausgeht, dass die Krankenkassen und Krankenhäuser mehr Zeit zur Einigung haben sollen, um gerichtliche Verfahren zu vermeiden. Warum sich allerdings aufgrund der nun geltenden Prüfquoten und Strafzahlungen die Krankenkassen auf Kompromisse einlassen sollten, die sie schon nach alter Rechtslage kaum akzeptiert haben, erschließt sich uns immer noch nicht. Wenn der Gesetzgeber schon auf Konsenslösungen setzt, sollte er nicht gleichzeitig, die Rahmenbedingungen für diese Lösungen beseitigen. Für die Krankenkassen besteht angesichts der gesetzlichen Änderungen wenig Anlass, die verlängerte Prüffristen für sachgerechte Lösungen zu nutzen.

    Mit freundlichen Grüßen

    Florian Wölk

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