Die Krankenhäuser müssen sich gerade in immer noch bei den Gerichten anhängigen Altfällen mit den Behauptungen der Krankenkassen auseinandersetzen, dass eigentlich keine Auffälligkeitsprüfung im Sinne des § 275 Abs. 1c SGB V aF. durchgeführt worden sei, sondern „nur“ eine Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit, so dass etwa kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V aF. entstanden sei.
Dabei nehmen die Versuche einer nachträglichen „Umwidmung“ einer Auffälligkeitsprüfung in eine angebliche sachlich-rechnerische Prüfung teilweise absurde Züge an. Weiter lesen
In einer aktuellen Entscheidung des SG Gelsenkirchen vom 13.05.2020 (- S 46 KR 2242/19 -) war zu klären, ob aus einer Behandlung aus dem Jahr 2015 die Krankenkassen aufgrund einer sachlich-rechnerischen Berichtigung nach dem Landvertrag gem. § 112 SGB V in Nordrhein-Westfalen überhaupt zur Aufrechnung der Beträge berechtigt gewesen ist.
Hintergrund der Auseinandersetzung ist, dass nach der Rechtsprechung des LSG Nordrhein-Westfalen die in § 15 Abs. 4 S. 2 Landesvertrag NRW vereinbarte Regelung ein konkludentes Aufrechnungsverbot für nicht ausdrücklich erwähnte Fälle (LSG NRW, Urteil vom 06.12.2016 – L 1 KR 358/15 –) enthält.
Vor diesem Hintergrund hat das SG Gelsenkirchen der Klage des Krankenhauses auf Rückzahlung der Beträge aufgrund einer fehlenden Aufrechnungsmöglichkeit der Krankenkasse stattgegeben. Weiter lesen
Mit einigen Erstaunen haben die Krankenhäuser die Entscheidung des BSG vom 19.11.2019 (- B 1 KR 13/19 -) zur Kenntnis genommen, wonach einem Krankenhaus trotz fehlender Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ein Vergütungsanspruch für die weitere Behandlung eines Patienten zustehen soll, wenn kein geeigneter Reha-Platz zur Verfügung steht. Eine solche Behandlung eines „Reha-Notfalls“ im Krankenhaus müssten die Krankenkassen bezahlen.
Die Entscheidung stellt eine erstaunliche Kurskorrektur des 1. Senates des BSG dar, weil dieser bisher allein auf die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung abgestellt hatte und eventuell fehlende Möglichkeiten der Anschlussversorgung unberücksichtigt ließ (so etwa BSG, Urteile vom 17.11.2015 – B 1 KR 20/15 R – und vom 10.03.2015 – B 1 KR 2/15 R –).
Von dieser Rechtsprechung scheint sich der 1.Senat des BSG nun zumindest für den Fall eines fehlenden Reha-Platzes zu distanzieren. Weiter lesen
Das BSG hatte sich in einer Entscheidung vom 19.03.2020 (- B 1 KR 20/19 R -) erneut mit der Frage der Erstattungsfähigkeit einer Erprobungsbehandlung in einem Krankenhaus durch die Krankenkassen auseinanderzusetzen.
Streitgegenständlich war die Behandlung einer schwerstkranken onkologischen Patientin (Mantelzelllymphom), die noch im Endstadium der Erkrankung mit einer allogenen Stammzellentranfusion behandelt worden war.
Trotz aller Kritik hat das BSG seine Rechtsprechung zur Einhaltung des Qualitätsgebotes nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V auch für den Bereich der Erprobungsbehandlung (also einer Behandlung, die noch nicht dem gesicherten Standard entspricht) verteidigt und seine Rechtsprechung dazu noch einmal zusammengefasst und verdeutlicht (vgl. insb. BSG, Urteil vom 17.12.2013 – B 1 KR 70/12 R –, vom 18.12.2018 – B 1 KR 11/18 R – sowie vom 08.10.2019 – B 1 KR 3/19 R –). Weiter lesen
Mit dem Covid-19-Krankenhausentlastungsgesetz ist erstmal eine gewisse Beruhigung auf Krankenhausseite eingetreten, insbesondere weil die Prüfquote nach § 275c Abs. 2 Satz 1 SGB V für das Jahr 2020 auf maximal 5 % begrenzt worden ist, wobei noch zu klären sein wird, wie diese quartalsbezogene Prüfquote zu berechnen sein wird.
Mittlerweile ist der Gesetzgeber aber durch das Medizinprodukte-EU-Anpassungsgesetz (MPEUAnpG) im sog. Omnibusverfahren bereits zu Nachjustierungen bei der Abrechnungsprüfung übergangen.
Bei der Arzthaftung ist aufgrund der oft schwierigen Beweissituation des Patienten durch die Rechtsprechung anerkannt, dass an den Vortrag des Patienten zum Vorliegen eines Haftungsgrunds nur mäßige Anforderungen zu stellen sind und eine im Zivilrecht sonst nur selten anzunehmende weitgehende Pflicht des Gerichts besteht, den Sachverhalt von Amts wegen aufzuklären.
Umstritten war, ob diese Regelungen auch für die Begründung der Haftung eines Arztes in seiner Rolle als gerichtlicher Sachverständiger nach § 839a BGB gelten. Diese Sonderstellung des klagenden Patienten bei einer Haftung des medizinischen Sachverständigen hat der BGH nun in seinem Beschluss vom 30.01.2020 (- III ZR 91/19 -) aber abgelehnt. Weiter lesen
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