Leider ist es immer noch Praxis, dass eine Vielzahl von Krankenkassen prüfverfahren einleiten und vor Abschluss der Prüfung eine Rechnungskürzung vornehmen und lediglich den unstrittigen Teil der Rechnungen bezahlen. Angesichts der unstrittigen Vorleistungspflicht der Krankenkassen und dem eindeutigen gesetzlichen Aufrechnungsverbot in § 109 Abs. 6 SGB V ist dieses Vorgehen rechtlich problematisch. Genauso problematisch ist, wenn trotz des in den jeweiligen Landesverträgen nach § 112 SGB V vereinbarten Aufrechnungsverbotes, für ältere Fälle nach wie vor Aufrechnungen von den Krankenkassen vorgenommen werden, weil seitens der Krankenkassen, die Ansicht vertreten worden ist, dass diese Aufrechnungsverbote unwirksam seien.
Nach wie vor kürzen Krankenkassen Abrechnungen von Krankenhäusern unter dem Stichwort des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens bei Fallzusammenführungen, obwohl der Gesetzgeber durch die Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG eine Fallzusammenführung allein unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten ab dem 01.01.2019 ausgeschlossen hatte.
Auch die Krankenkassen hatten wohl erwartet, dass das BSG die Rechtsfigur des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens trotz der Anordnung des Gesetzgebers nicht oder zumindest nicht vollständig aufgeben würde.
Das BSG hat diesen Erwartungen der Krankenkassen allerdings nicht entsprochen und in der Entscheidung vom 11.05.2023 (- B 1 KR 10/22 -) klargestellt, dass für eine Fallzusammenführung unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten aufgrund der Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG ausgeschlossen ist. Die Entscheidung liegt erst als Terminsbericht vor. Weiter lesen
Das BSG hat in einer Entscheidung vom 07.03.2023 (- B 1 KR 11/22 R -) seine bisherige Rechtsprechung bestätigt, wonach der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V entfällt, wenn die Prüfung durch ein Verhalten des Krankenhauses veranlasst worden ist. Die Entscheidung liegt derzeit nur als Teminsbericht vor. Weiter lesen
Das BSG nahm zwar an, dass dem Krankenhaus der streitige Vergütungsanspruch für die durchgeführte Behandlung der Versicherten zustand und dies nicht davon abhängt, ob die Verlegung der Versicherten in das wohnortnahe Krankenhaus medizinisch notwendig war.
Auch aktuell wird noch über die Verjährung des Anspruches der Krankenhäuser auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V aF gestritten. Einige Gerichte habe dazu die Auffassung vertreten, dass für diesen Anspruch die kurze dreijährige Verjährungsfrist des § 195 BGB auch für den Anspruch aus § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V aF gelte (vgl. dazu SG Speyer, Urteil vom 10.06.2021 – S 17 KR 507/20 -).
Die Frage der Präklusion nach § 7 PrüfvV in den Jahren 2014 und 2016 beschäftigt leider nach wie vor die Sozialgerichte in zahlreichen Verfahren.
Das BSG hatte in einer Reihe von Entscheidungen vom 18.05.2021 (- B 1 KR 32/20 und B 1 KR 24/20 -) zunächst festgestellt, dass die Regelung zur Verfristung der durch den MD angeforderten Unterlagen nach § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist enthalten, sondern eine materielle Präklusion begründet, so dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage präkludierter Unterlagen durchgesetzt werden kann. Die Gerichte dürfen präkludierte Unterlagen bei der Urteilsfindung nicht berücksichtigen, wobei sich die Präklusionswirkung nur auf die vom MD konkret angeforderten Unterlagen bezieht.
In einer weiteren Entscheidung vom 10.11.2021 hatte das BSG aber zu § 7 Abs. 2 PrüfvV 2016 klargestellt, dass diese zwar auch nur eine materielle Präklusion begründet, sich diese Präklusionswirkung aber auch auf Unterlagen beziehen kann, welche der MD nicht konkret angefordert hat. Danach trifft das Krankenhaus zwar grundsätzlich keine von der Anforderung des MD unabhängige Obliegenheit zur Übersendung von Unterlagen. Es „kann“ aber nach dem BSG akzessorisch zu den Unterlagenanforderungen des MD nach § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV 2016 die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen „ergänzen“. Aus diesem Satz und dem weiteren Satz 5 des § 7 Abs 2 PrüfvV 2016 folgt nach dem BSG die Obliegenheit des Krankenhauses, zusätzlich zu den vom MD ihrer Art nach konkret bezeichnet angeforderten Unterlagen weitere Unterlagen zu übersenden, die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlich sind (vgl. BSG, Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 16/21 R –). Weiter lesen
Gerade in gerichtlichen Verfahren um strittige Abrechnungen ärztlicher Honorare nach der GOÄ zeigt sich leider nach wie vor eine bedenkliche Tendenz medizinischer Sachverständige den eigentlich Streitstoff zu ignorieren und oft die gesamte Abrechnung einer Überprüfung zu unterziehen, auch wenn nur wenige GOÄ-Ziffern zwischen den Parteien umstritten sind. Diese Tendenz wird leider oft durch die Gerichte unterstützt, die völlig grenzenlose Beweisbeschlüsse ohne konkreten Beweisfragen erlassen und damit letztlich die Entscheidung des Rechtsstreits vollständig auf den medizinischen Sachverständigen delegieren.
Die Überschreitung des Beweisbeschluss birgt aber auch für den medizinischen Sachverständigen die Problematik, dass damit regelmäßig Diskussionen um die mögliche Befangenheit des Sachverständigen ausgelöst werden, die ggf. auch zu einem vollständigen Verlust des Honoraranspruches des gerichtlichen Sachverständigen führen können (vgl. § 8a JVEG). Weiter lesen
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