Im Bereich der Radioonkologie müssen die privatversicherten Patienten leider nach wie vor mit teilweise erheblichen Leistungskürzungen der privaten Krankenversicherungen rechnen, insbesondere wenn sie sich einer besonderes aufwendigen Protonentherapie unterziehen. Die Kosten von bis zu 50.000,00 € für eine Therapie werden oft nur bis zur Hälfte übernommen, wobei neben der medizinischen Notwendigkeit der Therapie insbesondere auch die Abrechnung der Protonentherapie nach § 6 Abs. 2 GOÄ umstritten ist.
In einer aktuellen Entscheidung des OLG Hamm vom 04.02.2025 (- I-26 U 116/24 -), die von unserer Kanzlei erstritten worden ist, wurde die Abrechnung mit dem doppelten Ansatz der GOÄ-Ziffer 5855 pro Fraktion aber bestätigt. Diese Entscheidung andere von unserer Kanzlei erstrittene Entscheidungen.
In einem aktuellen Verfahren vor dem OLG Bamberg (- 4 U 152/23 e -) hatte das Gericht über eine Berufung gegen ein Urteil des Landgericht Würzburg vom 17.10.2023 (- 14 O 1058/22 -) zu entscheiden.
Streitgegenständlichen war der Honoraranspruch des Krankenhauses gegen eine notfallmäßig aufgenommene Patientin, bei der sich erst nach längerer Beobachtung und Diagnostik, die Notwendigkeit zu einer Operation ergab. Bei Entscheidung über die dringend gewordene Operation zeigte sich aber, dass der zuständige Wahlarzt nicht zur Verfügung stand, so dass mit der Patientin eine Operation durch den ständigen Vertreter im Wege einer Individualvereinbarung vereinbart worden ist. Die hinter der Patientin stehende Krankenversicherung verweigerte den Ausgleich der Rechnung unter Hinweis auf die fehlende Aufklärung über den Grund und die Dauer der Verhinderung sowie die zu späte Aufklärung über die Verhinderung des Wahlarztes. Weiter lesen
In einer Reihe von Entscheidungen hat das BSG die Aufnahme ins Krankenhaus zum entscheidenden Abgrenzung der stationäre Behandlung zu anderen Behandlungen betont. In einer aktuellen Entscheidung hat das BSG vom 25.06.2024 (– B 1 KR 12/23 R – ) die zentrale Bedeutung der Aufnahme ins Krankenhaus für den Vergütungsanspruch noch einmal betont und gleichzeitig der Aufnahme von eigenständigen Vergütungsregelungen in die Landesverträge nach § 112 SGB V eine Absage erteilt. Dies gilt auch für die mögliche Regelung der Vergütung einer Aufnahmeuntersuchung.
Eine Vielzahl von gerichtlichen Verfahren um die Vergütung wahlärztlicher Leistungen dreht sich derzeit um die Frage, ob der Patient bei Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen darüber aufgeklärt werden muss, aus welchen Grund der Wahlarzt verhindert ist und wie lange die Verhinderung dauert.
Die privaten Krankenversicherungen vertreten dazu die Auffassung, dass der Patient ohne die Aufklärung keine autonome Entscheidung über die Möglichkeit einer Verschiebung der Operation treffen könnte.
Im Rahmen der ASV-Versorgung nach § 116b SGB V haben die Krankenkassen die Ansprüche der Krankenhäuser auf die Zahlung der Pauschalen nach der Onkologievereinbarung in der Anlage 7 zum BMV-Ä, die in § 1 Abs. 1 nach wie vor einen Ausschluss der zugelassenen Krankenhäuser enthält und auch nicht auf die Leistungen nach § 116b SGB V anzuwenden ist.
Die Abrechnung moderner radioonkologischer Verfahren in der privaten Krankenversicherung bleibt ein juristischer Dauerbrenner. Dies gilt auch für die besonders aufwendige Protonentherapie.
Nach dem die grundsätzlichen Streitigkeiten um die Abrechnung der sog. IMRT-Bestrahlungen erfreulicherweise erledigt sind, rückt die neuere Innovation der Protonentherapie in den Mittelpunkt der Auseinandersetzungen. Weiter lesen
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