Die vom BSG erfundene Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit rückt die Prüfung der Codierung einer Krankenhausabrechnung in die Nähe einer reinen Rechtsfrage, so dass sich auch in den gerichtlichen Verfahren häufig die Frage stellt, ob die Gerichte zur gebotenen Aufklärung des Sachverhaltes überhaupt ein medizinisches Gutachten einholen müssen. In der Praxis kommt es durchaus vor, dass sich auch Landessozialgerichte für die wörtliche Auslegung von OPS-Codes unter Berufung auf die ständige Rechtsprechung des BSG (vgl. nur BSG, vgl. Urteil vom 17.11.2015 – B 1 KR 41/14 R –) selbst für ausreichend fachkundig halten und auf die Hinzuziehung eines medizinischen Sachverständigen verzichten. Die Ergebnisse muten aus Sicht der medizinischen Praxis dann teilweise absurd an (vgl. dazu etwa die unsinnige und völlig praxisuntaugliche Einschränkung der Codierung des OPS-Code 8-981.1 bei einer kurzfristigen Unterbrechung des Monitorings bei selbständigen Toilettengang – BSG, Beschluss vom 21.02.2018 – B 1 KR 13/17 B –; dagegen Bayerisches LSG, Urteil vom 25.01.2018 – L 4 KR 614/16 –). Weiter lesen
Wir hatten uns bereits mehrfach mit der problematischen Rechtsprechung des BSG zur Annahme einer Prüfung von Krankenhausabrechnungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit auseinandergesetzt. Eines der Kernprobleme der vielfach kritisierten Rechtsprechung des 1. Senates des BSG ist nach wie vor, dass vor der grundlegenden Entscheidung des Gerichts zum 01.07.2014 (- B 1 KR 29/13 R -), in welcher das Gericht die Existenz eines solchen Prüfverfahrens einfach voraussetzte, von diesem angeblich schon immer vorhanden Prüfungsverfahren keiner der beteiligten Kostenträger und Leistungserbringer Kenntnis hatte.
Das BSG wird zwar nicht müde zu betonen, dass es das Prüfverfahren schon immer gegeben habe, jedoch zeigt eine Analyse der Rechtsprechung des BSG bis zum Juli 2014 sehr deutlich, dass selbst das BSG die Existenz eines solchen Prüfverfahren in seiner Rechtsprechung bis Juli 2014 nicht angenommen hat. Weiter lesen
Der angebliche Vorteil einer privaten Krankenversicherung ist oft zweifelhaft, wenn es um die Erstattung kostenintensiver Behandlungen aus dem Bereich der Alternativmedizin geht, insbesondere wenn es sich um chronische Erkrankungen des Versicherten handelt. Die Gerichte sind regelmäßig mit Auseinandersetzungen befasst, in denen die Krankenversicherung unter Hinweis auf die fehlende wissenschaftliche Anerkennung der alternativen Behandlungsmethode eine Kostenübernahme verweigert.
Dass aber nicht allein die Bezeichnung einer Therapie als Alternativbehandlung einen Kostenerstattungsanspruch des Versicherten ausschließt, zeigt ein aktuelles Urteil des Saarländischen Oberlandesgerichts vom 09.05.2018 (– 5 U 39/16 –). Weiter lesen
Die Wirksamkeit von ärztlichen Honorarvereinbarungen auf Basis einer Abrechnung nach der GOÄ mit gesetzlich versicherten Patienten erfordert eine Aufklärung des Patienten über die wirtschaftlichen Folgen der Privatbehandlung (§ 630c Abs. 3 BGB). Im Rahmen der ambulanten Behandlung durch einen Vertragsarzt sind auch die strengen Voraussetzungen des § 18 des Bundesmantelvertrages für Ärzte (BMV-Ä) zu beachten. Danach darf ein Vertragsarzt von einem gesetzlich Versicherten eine Vergütung nur fordern, wenn dieser die elektronische Gesundheitskarte nicht vorlegt, der Versicherte vor Beginn der Behandlung ausdrücklich verlangt, auf eigene Kosten behandelt zu werden und dieses dem Vertragsarzt ausdrücklich bestätigt oder dieser Leistungen erbringt, die nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind, vorher die schriftliche Zustimmung des Versicherten eingeholt und diesen auf die Pflicht zur Übernahme der Kosten hingewiesen hat.
Die Anforderungen an diese Aufklärung vor der Privatbehandlung werden teilweise sehr unterschiedlich interpretiert, wobei eine aktuelle Entscheidung des Landgerichts Osnabrück (Urteil vom 10.04.2018 – 3 S 151/17 –) erstaunlicherweise nur sehr geringe Anforderungen an die Wirksamkeit der Honorarvereinbarung stellt. Weiter lesen
Die Übernahme der Kosten für Heilbehandlungen für Asylbewerber nach §§ 4, 6 Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) bereitet in der Praxis immer wieder Probleme und führt auch bei Leistungserbringern zu Rechtsunsicherheiten.
Insbesondere die Auslegung der Reichweite der §§ 4, 6 AsylbLG, wenn es um die Behandlung von nicht-akuten aber schwerwiegenden chronischen Erkrankungen der Asylbewerber geht, ist rechtlich umstritten. Weiter lesen
Nach dem sich bereits mehrere Gerichte in den zahlreichen Rechtsstreitigkeiten der Landeskrankenhilfe V.V.a.G. (LKH) bzgl. der Abrechnung der intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) den Abrechnungsempfehlungen der Bundesärztekammer vom 18.02.2011 angeschlossen hatten, schien es so, dass sich die fast einhellig akzeptierte Abrechnung auch gegenüber der LKH durchsetzen könnte. Damit wäre der insbesondere für die teilweise schwerstkranken Versicherten der LKH ein erheblicher Fortschritt erreicht und Rechtssicherheit für alle Beteiligten hergestellt.
Leider zeigen jüngste Entscheidungen, dass der auf dem Rücken der Versicherten ausgetragene Abrechnungsstreit sich noch länger hinziehen wird. Weiter lesen
Oft hängt die Entscheidung eine Operation durchführen zu lassen, von den bestehenden Therapiealternativen ab. Ob sich ein Patient z.B. zur Durchführung einer Implantation einer Knieprothese oder zur Fortführung der konservativen Behandlung entscheidet, hängt auch nach den einschlägigen Leitlinien vom individuellen Leidensdruck des Patienten ab. Eine nur relative indizierte Indikation weist daher auf die besondere Bedeutung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten hin und damit auch auf die für den Patienten wichtigte Aufklärung über die bestehenden Therapiealternativen.
Umso merkwürdiger mutet daher eine aktuelle Entscheidung des OLG Dresden (Urteil vom 27.03.2018 – 4 U 1457/17 – ) an, wonach genau diese für den Patienten zentrale Aufklärungspflicht nur eingeschränkt gelten soll. Nach dem OLG Dresden besteht eine echte Wahlmöglichkeit, über die der Patient vor einer relativ indizierten Operation aufzuklären ist, bei einer konservativen oder rein abwartenden Behandlung nur dann, wenn die begründete Aussicht besteht, dass hiermit mehr als nur eine kurzzeitige Beschwerdelinderung erreicht werden kann. Weiter lesen
Diese Website nutzt Cookies. Sie können die Nutzung von Cookies unterbinden, indem Sie die Cookie-Funktion in Ihrem Browser deaktivieren. Dann werden ggf. einige Teile unserer Website und vieler anderer Seiten nicht richtig funktionieren.OKDatenschutzerklärung
