Denn infolge des Schockraum-Urteils waren die Krankenkassen dazu übergegangen, alle stationären Behandlungsfälle zu kürzen, bei denen die Behandlungszeiten lediglich bis zu zwei Stunden betrugen, ohne Rücksicht auf die Gründe der kurzzeitigen Behandlung. So werden aktuell immer noch Behandlungsfälle gekürzt, bei denen der Patient trotz intensiver Behandlungen nach Aufnahme ins Krankenhaus verstirbt. Die Krankenkassen haben sich hierzu auf das formale Argument des „Schockraum“-Urteils berufen, wonach aufgrund der Kürze der Behandlungsdauer, noch keine Aufnahmeuntersuchung möglich gewesen wäre, was in vielen Fällen aufgrund der vorrangig durchzuführenden lebensrettenden Intensivbehandlung auch medizinisch korrekt war.
Das BSG hat nun in seiner aktuellen Entscheidung offenbar erkannt, dass das „Schockraum“-Urteil deutlich zu weit gefasst war und möchte den dargestellten Fehlentwicklungen entgegentreten. Weiter lesen
In vielen Fällen kommt es nach wie vor, dass die Krankenkassen nach Abschluss der MD-Prüfung im Prüfverfahren lediglich auf das Ergebnis des Gutachten verweisen und eine Liste mit den beanstandeten Rechnungen übersenden. Die Mitteilung eines konkreten Erstattungsanspruches oder einer konkreten Entscheidung unterbleibt oft.
Diese Praxis das SG Rostock in einer Entscheidung vom 04.05.2023 (– S 11 KR 151/21 –) kritisch gesehen. Weiter lesen
Derzeit diskutieren die Krankenkassen und Krankenhäuser in gerichtlichen Verfahren lebhaft über die Verletzung von Mitwirkungspflichten der Krankenhäuser im Prüfverfahren (z.B. durch nicht Vorlage angeforderter oder offenkundig notwendiger Behandlungsunterlagen) und die Reichweite der Präklusionsvorschriften der PrüfvV im gerichtlichen Verfahren.
Deutlich häufiger ist aber festzustellen, dass sich die gesetzlichen Krankenkassen ist in gerichtlichen Verfahren über Monate nicht äußern und erst nach wiederholten Aufforderungen durch die Sozialgerichte sich zu Übersendung von nichtssagenden Textbausteinen bequemen. Welche Folgen dieses Vorgehen für das sozialgerichtliche Verfahren im Verhältnis zum nach § 103 SGG geltenden Amtsermittlungsprinzip haben kann, war Gegenstand einer aktuellen Entscheidung des SG Augsburg (Gerichtsbescheid vom 21.06.2023 – S 3 KR 387/22 –). Weiter lesen
Von Seiten der privaten Krankenversicherungen werden bei der Vereinbarung der Vertretung des Wahlarztes nach wie vor Abrechnungen mit dem Argument in Frage gestellt, dass der Patient ohne Aufklärung über die Dauer der Verhinderung sowie des Verhinderungsgrundes des Wahlarztes keine aufgeklärte Entscheidung treffen könnte und daher die Vertretervereinbarungen unwirksam seien. Dabei wird auch immer wieder vertreten, dass eine Verhinderung des Wahlarztes aus dienstlichen Gründe keine Vertretung des Wahlarztes rechtfertigen könne.
Dabei wird aber übersehen, dass der BGH in seiner grundlegenden Entscheidung vom 20.12.2007 (- III ZR 144/07 -) weder verlangt hat, dass der Grund der Verhinderung angegeben wird noch die Dauer der Verhinderung benannt wird.
Darauf hat auch das OLG Karlsruhe in einer aktuellen Entscheidung vom 30.03.2023 (- 13 U 632/20 -) in einem Verfahren entschieden, an dem unsere Kanzlei beteiligt war. Weiter lesen
Leider ist es immer noch Praxis, dass eine Vielzahl von Krankenkassen prüfverfahren einleiten und vor Abschluss der Prüfung eine Rechnungskürzung vornehmen und lediglich den unstrittigen Teil der Rechnungen bezahlen. Angesichts der unstrittigen Vorleistungspflicht der Krankenkassen und dem eindeutigen gesetzlichen Aufrechnungsverbot in § 109 Abs. 6 SGB V ist dieses Vorgehen rechtlich problematisch. Genauso problematisch ist, wenn trotz des in den jeweiligen Landesverträgen nach § 112 SGB V vereinbarten Aufrechnungsverbotes, für ältere Fälle nach wie vor Aufrechnungen von den Krankenkassen vorgenommen werden, weil seitens der Krankenkassen, die Ansicht vertreten worden ist, dass diese Aufrechnungsverbote unwirksam seien.
Nach wie vor kürzen Krankenkassen Abrechnungen von Krankenhäusern unter dem Stichwort des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens bei Fallzusammenführungen, obwohl der Gesetzgeber durch die Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG eine Fallzusammenführung allein unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten ab dem 01.01.2019 ausgeschlossen hatte.
Auch die Krankenkassen hatten wohl erwartet, dass das BSG die Rechtsfigur des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens trotz der Anordnung des Gesetzgebers nicht oder zumindest nicht vollständig aufgeben würde.
Das BSG hat diesen Erwartungen der Krankenkassen allerdings nicht entsprochen und in der Entscheidung vom 11.05.2023 (- B 1 KR 10/22 -) klargestellt, dass für eine Fallzusammenführung unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten aufgrund der Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG ausgeschlossen ist. Die Entscheidung liegt erst als Terminsbericht vor. Weiter lesen
Das BSG hat in einer Entscheidung vom 07.03.2023 (- B 1 KR 11/22 R -) seine bisherige Rechtsprechung bestätigt, wonach der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V entfällt, wenn die Prüfung durch ein Verhalten des Krankenhauses veranlasst worden ist. Die Entscheidung liegt derzeit nur als Teminsbericht vor. Weiter lesen
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