Ein Dauerstreitpunkt zwischen den privaten Krankenversicherungen und den Krankenhäusern ist nach wie vor, unter welchen Bedingungen bei der Inanspruchnahme von wahlärztlichen Leistungen mit dem Patienten eine Vertretung vereinbart werden kann. Derzeit werden seitens der Krankenversicherung teilweise mit sehr allgemeinen Einwänden die Wirksamkeit der Stellvertretervereinbarung mit dem Patienten bestritten, wobei immer wieder beanstandet wird, dass der Grund für die angebliche Verhinderung des Wahlarztes in den Vereinbarungen nicht angegeben worden sei, auch wenn dies vom BGH in der grundlegenden Entscheidung vom 20.12.2007 (- III ZR 144/07 -) nicht für erforderlich gehalten worden ist.
Derzeit werden viele Vergütungsansprüche des Krankenhauses in Behandlungskonstellationen zurückgewiesen, in denen der Patient zeitnah nach Ankunft im Krankenhaus verstirbt. Dabei verweisen die Krankenkasse auf die Entscheidung des BSG vom 18.05.2021 (- B 1 KR 11/20 R -), in denen aber eine Fallkonstellation betroffen war, in welcher der Patient nach Einleitung der Behandlung in der Notaufnahme zeitnah in ein anderes Krankenhaus verlegt worden ist.
Leider hat das Sozialgericht Aachen in einer Entscheidung vom 19.10.2021 (- S 13 KR 119/21 -) die Ansicht vertreten, dass eine „Aufnahme“ ins Krankenhaus auch dann nicht vorliege, wenn der Patient noch in der Notaufnahme verstirbt. Weiter lesen
Die Situation ist insbesondere für ermächtigte Krankenhausärzte nach § 116 SGB V immer wieder prekär. In der Vergangenheit haben die Krankenkasse reihenweise Verordnungen der ermächtigten Ärzte geprüft und teilweise mehrere hunderttausende Euro regressiert, wenn die Verordnungen nicht vom ermächtigten Arzt persönlich unterzeichnet oder während stationärer Behandlungen verordnet worden sind. Die gegen die Feststellung entsprechender Schäden eingelegten Rechtsmittel bleiben regelmäßig ohne Erfolg. In einer bemerkenswerten Entscheidung des Sozialgerichts Mainz vom 07.12.2022 (- S 3 KA 14/19 -) hat das Gericht aber einen solchen Regressbescheid wegen Verstoßes gegen die Gebote von Treu und Glauben aufgehoben. Weiter lesen
Das Bundessozialgericht (BSG) hat in einem aktuellen Beschluss vom 10.11.2022 (- B 1 KR 57/22 B -) die Nichtzulassungsbeschwerde einer Krankenkasse zurückgewiesen und klargestellt, dass die Nichteinleitung eines Prüfverfahrens durch die Krankenkasse nach § 275 Abs 1c SGB V in der ab dem 1.1.2016 geltenden Fassung auch bei einer isolierten Prüfung der strukturellen Mindestvoraussetzungen einer Komplexleistung im Streit über die Rückerstattung vorbehaltlos gezahlter Krankenhausvergütung ein Beweisverwertungsverbot bzgl. der vom Krankenhaus nicht herausgegebenen Unterlagen bewirkt. Es gilt ein umfassendes Beweisverwertungsverbot. Weiter lesen
Mittlerweile scheint die freiberufliche Tätigkeit von Honorarärzten und -pflegekräften in Einrichtungen des Gesundheitsversorgung der Vergangenheit anzugehören. Nach der Entscheidung des BSG vom 04.06.2019 (- B 12 R 11/18 R-) scheint sich auch bei anderen Gerichten durchzusetzen, dass eine freiberufliche Vertretung von Ärzten nicht mehr gibt.
In einer aktuellen Entscheidung vom vom 16.08.2022 (– VI ZR 342/21 -) hatte sich der Bundesgerichtshof (BGH) mit der Frage einer möglichen Verharmlosung von Operationsrisiken auseinanderzusetzen, die zu einer Unwirksamkeit der durchgeführten Risikoaufklärung führen kann. Weiter lesen
Aktuell beschäftigen sich mehrere Gerichte mit der Frage, welche formalen Voraussetzungen an die Mitteilung der abschließenden Entscheidung über das Ergebnis des Prüfverfahrens nach § 8 PrüfvV (2016) zu stellen sind.
Eine aktuelle Entscheidung des Sozialgerichts Duisburg vom 12.09.2022 (– S 17 KR 2145/21 KH –) stellt dabei strenge Anforderungen an den Inhalt der abschließenden Mitteilung, was auf Seiten der Krankenkassen zu einem Verlust etwaiger Erstattungsansprüche führen kann.
Nach § 8 Satz 1 PrüfvV hat die Krankenkasse ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen. Wenn die Leistung nicht in vollem Umfange wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind gemäß § 8 Satz 2 PrüfvV dem Krankenhaus die wesentlichen Gründe darzulegen. Dies hat nach § 8 Satz 3 PrüfvV innerhalb von 11 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige zu erfolgen. Hierbei handelt es sich nach dem ausdrücklichen Wortlaut des § 8 Satz 4 PrüfvV um eine Ausschlussfrist.
Im entschiedenen Fall hatte die Krankenkasse das Prüfergebnis per elektronischem Datenträgeraustausch mitgeteilt und hinsichtlich der wesentlichen Gründe der Entscheidung auf das Gutachten des MDK verwiesen. Der Erstattungsanspruch wurde dabei zwar geltend gemacht, aber nicht beziffert. Weiter lesen
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