Pflegepersonal-Stärkungsgesetz verabschiedet – Gesetzgeber regelt Verjährung und Auslegung von Codierungsfragen neu

Der Deutsche Bundestag hat am 09.11.2018 das Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG) verabschiedet. Neben den geplanten Regelungen zur Verbesserung der Pflege in den Krankenhäusern, enthält das zum 01.01.2019 in Kraft tretende Gesetz auch die geplante Verkürzung der Verjährungsvorschrift in § 109 SGB V sowie die Befugnis des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) zu rückwirkenden Klarstellungen und Änderungen bei Diagnose- und Operations-/Prozedurenschlüsseln zur Klärung von Auslegungsfragen (§ 295 Abs. 1 SGB V und § 301 Abs. 2 SGB V).

Der Gesetzgeber verfolgt mit dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz erkennbar den Zweck den Auswüchsen der neueren Rechtsprechung des 1. Senates des BSG zur Krankenhausabrechnung zu begegnen, die zu erheblichen Rückforderungen der Krankenkassen für längst abgeschlossene Behandlungsfälle geführt haben bzw. zu raschen Änderungen der betroffenen OPS-Codes durch das DIMDI. Der Gesetzgeber verweist als Anlass für die vorgenommenen Änderungen in der amtlichen Begründung selbst auf die Entscheidungen des BSG zur halbstündigen Transportentfernung beim OPS-Code 8-981 und 8-98b vom 19.06.2018 (- B 1 KR 38/17 R – und – B 1 KR 39/17 R -).

Die nur mehr nach dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz geltende kurze zweijährige Verjährungsfrist soll verhindern, dass durch entsprechende Entscheidungen auch lang zurückliegende und vollständig abgeschlossene Sachverhalte von den Krankenkassen neu aufgerollt werden, wobei die Rückwirkung der kurzen Verjährung für Ansprüche die vor dem 01.01.2019 entstanden sind, nur für die Krankenkassen gilt.

Hinzukommt, dass der Gesetzgeber auf die Ankündigung der Krankenkassen reagiert hat, die aus den Jahren 2014 bis 2016 noch offenen Fälle bis zum Ende des Jahres zu verrechnen bzw. entsprechende Klagen einzureichen. Zur Vermeidung der angekündigten Prozessflut hat der Gesetzgeber in § 325 SGB V eine Ausschlussfrist vorgesehen, nach welcher die Krankenkassen mit Rückforderungsansprüchen ausgeschlossen sind, die vor dem 01.01.2017 entstanden sind und die bis zum 09.11.2018 nicht gerichtlich geltend gemacht wurden.

Im Ergebnis können daher auch die noch offenen Ansprüche der Krankenhäuser gegen die Krankenkassen aus den Jahren 2015 bis 2018 in der bisherigen vierjährigen Verjährungsfrist geltend gemacht werden. Ab dem 01.01.2019 ist dann auch für die Ansprüche der Krankenhäuser die kurze zweijährige Verjährungsfrist zu beachten.

Die Krankenkassen sind dagegen – unabhängig von der Verjährung – mit allen Ansprüchen aus den Jahren 2014 bis 2016 ausgeschlossen, wenn die Ansprüche nicht vor dem 09.11.2018 gerichtlich geltend gemacht worden sind, so dass auch die vor dem 09.11.2018 durchgeführten Verrechnungen rechtlich fragwürdig erscheinen. Für die Jahre 2017 und 2018 gilt für die Ansprüche der Krankenkassen die zweijährige Verjährungsfrist so dass diese Ansprüche dann mit dem 31.12.2019 bzw. 31.12.2020 verjähren und bis dahin von den Krankenkassen noch geltend gemacht werden können.

Aus Sicht der Krankenhäuser sind die gesetzlichen Neuregelungen zu begrüßen, auch wenn sie noch zahlreiche klärungsbedürftige Fragen enthalten und daher kaum zu der vom Gesetzgeber beabsichtigten Entlastung der Sozialgerichte beitragen werden. Den Krankenhäuser kann aufgrund der Ausschlussfrist in § 325 SGB V nur angeraten werden, sich gegen die massenhaften Verrechnungen, welche die Krankenkassen in den letzten Tagen durchgeführt haben, gerichtlich zur Wehr zu setzen.

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