Update – Klagewelle der Krankenkassen – Knicken die Krankenkassen ein?
0Mittlerweile liegen zahlreiche Klagen aus der Klagewelle der Krankenkassen vor, die durch die gesetzlichen Änderungen der Verjährungsfrist durch das Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG) ausgelöst worden ist. Die Klagen sind bisher allerdings nur rudimentär begründet.
Im Wesentlichen sind in den bisher vorliegenden Klagen folgende Komplexe betroffen:
- Rückforderungen bereits gezahlter Aufwandspauschalen nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V
- Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung – OPS-Code 8-550 – wegen angeblicher Dokumentationsmängel
- Neurologische Komplexbehandlung – OPS-Code 9-981 und 8-98b – wegen zu weiter Transportentfernung (kein Einhalten der 30-Minuten-Grenze)
- Palliative Komplexbehandlung – OPS-Code 8-982 – wegen angeblicher Dokumentationsmängel
Das DIMDI hat auf die Klagewelle bereits reagiert und für die OPS-Codes 8-550 und 9-981/9-98b Klarstellungen veröffentlicht, nach denen die Auslegung durch die entscheidenden Urteile des BSG rückwirkend korrigiert werden, auch wenn dem DIMDI diese Befugnis erst mit Inkrafttreten der neuen Regelung in § 301 Abs.2 Satz 4 SGB V und § 295 Abs. 1 Satz 6 SGB V ab dem 01.01.2019 zustehen wird.
In einem Krisengespräch im Bundesministerium für Gesundheit ist aufgrund dieser Klarstellungen den Krankenkassen bereits empfohlen worden, die Klagen zurückzunehmen bzw. die aufgerechneten Forderungen anerkennen, wenn die Klarstellungen des DIMDI erfüllt werden. Eine Gemeinsame Erklärung sieht allerdings nur vor, dass die Parteien anhand der Klarstellungen des DIMDI ihre wechselseitigen Ansprüche „überprüfen.“ Ob dies wirklich dazu führen wird, dass die Krankenkassen die Klagewelle beenden und alle aufgerechneten Beträge zurückzahlen, erscheint derzeit noch zweifelhaft. Die Einschätzung des Bundesgesundheitsministers, dass der Streit zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern mit der Verabschiedung einer „Überprüfungsempfehlung“ beigelegt worden sei, ist äußerst optimistisch.
In Rheinland-Pfalz ist ein Schlichtungsverfahren eingeleitet worden, wobei angesichts der gesetzlichen Neuregelung derzeit offen ist, was dabei eigentlich herauskommen soll.
Angesichts der gesetzlichen Neuregelung haben die Krankenhäuser wenig Anlass den Klagebegehren der Krankenkassen entgegenzukommen. Die Krankenkassen werden dagegen aus unserer Sicht trotz der gemeinsamen Erklärung und Absichtsbekundungen kaum kurzfristig alle Klage zurücknehmen und damit auf die Möglichkeit verzichten, dass ein Gericht die gesetzlichen Neuregelungen verfassungsrechtlich überprüfen wird. Daher scheint derzeit völlig offen, ob die Krankenkassen wirklich auf der ganzen Linie nachgeben werden.
Auf dem 5. Saarländischen Medizinrechtstag am 01.12.2018 in Saarbrücken hat in diesem Zusammenhang auch der stellvertretende Vorsitzende des 1. Senates des Bundessozialgerichts Herr Dr. Estelmann in einem Vortrag zu den beabsichtigten Klarstellungen des DIMDI darauf hingewiesen, dass diese durchaus interpretationsfähig wären. Aufgrund des bekannten „Beharrungsvermögens“ des zuständigen 1. Senates des Bundessozialgerichts besteht unserer Ansicht nach wenig Anlass zur Hoffnung, dass die Krankenkassen schlicht alle Forderungen der Krankenhäuser anerkennen werden.
Derzeit sollten die Krankenhäuser sich aufgrund der Klagewelle nicht auf „faule Kompromisse“ mit den Krankenkassen einlassen und notfalls die anhängigen gerichtlichen Verfahren auch durchführen.
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