Verbot der Nachcodierung nach der PrüfVV?

Mit dem MDK-Reformgesetz ist klargestellt, dass ab dem 01.01.2020 die Krankenhäuser keine Nachcodierung mehr vornehmen dürfen. Die entsprechende Regelung in § 17c Abs. 2a KHG sehen allerdings vor, dass eine Änderung der Rechnung zur Umsetzung des Prüfergebnisses durch den MD zulässig ist.

Dies wurde nach alter Rechtslage von einigen Krankenkassen unter Hinweis auf § 7 Abs. 5 PrüfVV teilweise verneint, wenn die in der Norm vorgesehenen Frist überschritten war.

Das LSG Baden-Württemberg hat dieser Rechtsansicht der Krankenkassen zum Ausschluss der Nachcodierung in einer Entscheidung vom 10.12.2019 (– L 11 KR 794/19 –) allerdings deutlich widersprochen.

Den Regelungen in § 7 Abs. 5 PrüfVV lässt sich nach Ansicht der Richter kein Ausschluss einer nachträglichen Anpassung der Kodierung und der Rechnung an die Feststellungen des MDK entnehmen. Passt das Krankenhaus seine Abrechnung an das vom MDK gefundene Prüfergebnis an liegt nach Ansicht des Gericht schon keine nachträgliche Korrektur und Ergänzung von Datensätzen im Sinne der PrüfVV vor. § 7 Abs. 5 PrüfVV erfasst eine solche Nachcodierung überhaupt nicht. Ein Anspruchsausschluss für Fälle der Nachcodierung, in denen sich nach der MDK-Prüfung unter Zugrundelegung des Prüfungsergebnisses ein höherer Rechnungsbetrag ergibt, kommt aufgrund dieser Regelung daher nicht in Betracht. Der Regelung lässt sich keine differenzierende Regelung entnehmen, dass nachträgliche erlöserhöhende Änderungen unzulässig, von den Krankenkassen aber regelmäßig geforderte erlösmindernde Anpassungen einer Rechnung zulässig sein sollen. § 7 Abs. 5 PrüfVV regelt dem Wortlaut nach lediglich die Möglichkeit von Korrekturen oder Ergänzungen bis zum Abschluss des Prüfverfahrens, längsten in einem Zeitraum von fünf Monaten. Weitere Konsequenzen für die Zeit nach Abschluss des Prüfverfahrens werden in dieser Vorschrift nicht geregelt.

Neben dem Wortlaut von § 7 Abs. 5 PrüfVV gebieten nach Ansicht des LSG Baden-Württemberg auch Sinn und Zweck sowie die historische Auslegung der Regelung keinen Ausschluss einer nachträglichen erlössteigernden Nachcodierung in Anpassung an das Prüfungsergebnis des MDK. Ziel der Einführung der Ermächtigung zum Erlass der PrüfVV in § 17c Abs. 2 KHG war eine Verminderung des bisher hohen Aufwands für die Durchführung von Krankenhausabrechnungen. Die Änderung war darauf ausgerichtet, Bürokratie abzubauen. Sinn und Zweck von § 7 Abs. 5 PrüfVV  im Besonderen ist es, die Prüfung durch den MDK zügig zum Abschluss bringen zu können. Das Verfahren soll nicht dadurch in die Länge gezogen werden können, dass wiederholt Korrekturen vorgenommen werden und dadurch jeweils eine erneute Prüfung durch den MDK erforderlich wird. Die Krankenhäuser werden angehalten, ihre Abrechnung sorgfältig zu erstellen. Dieser Sinn und Zweck, eine zügige Durchführung der Prüfung durch den MDK und Beendigung des Verfahrens insgesamt zu erreichen, macht einen Ausschluss einer Rechnungskorrektur nach Abschluss des Verfahrens nicht erforderlich. Durch die Anpassung der Kodierung und Abrechnung an das Ergebnis des MDK wird keine weitere Prüfung durch den MDK notwendig oder verzögert. Eine Ausschlussfrist für solche Nachcodierungen ist nicht erforderlich, um den Sinn und Zweck des § 7 Abs. 5 PrüfVV zu wahren.

Diese völlig korrekte Ansicht des LSG Baden-Württemberg zeigt noch einmal deutlich, dass der vollständige Ausschluss der Nachkodierung durch die Neufassung des § 17c Abs. 2a KHG nicht erforderlich ist. Zumindest die Neufassung der Rechnung zur Umsetzung eines entsprechenden Ergebnisses des MD bleibt den Krankenhäuser aber auch nach der gesetzlichen Neuregelung enthalten, wobei durch die PrüfVV für die Umsetzung dann keine Ausschlussfristen gelten. Ob dies so bleiben wird, bleibt abzuwarten. Auch § 17c Abs. 2a Satz 3 KHG sieht vor, dass in der neuen PrüfVV auch abweichende Regelungen vereinbart werden können.

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