Zur Abrechnung der Protonentherapie nach der GOÄ

Kaum scheint die Auseinandersetzung um die Abrechnung der intensitätsmodulierten Strahlentherapie (sog. IMRT) nach der GOÄ geklärt, taucht bereits das nächste Problem auf. Denn aufgrund der rasanten technologischen Entwicklung im Bereich der Radioonkologie stehen schon die nächsten gebührenrechtlichen Streitigkeiten an. Denn zunehmend findet auch die sog. Protonentherapie bei Krebspatienten Anwendung, deren Durchführung noch deutlich aufwendiger ist als bei der IMRT. Die Kosten dieser Behandlung liegen aufgrund des deutlich höheren technischen Aufwands bei mehr als dem Doppelten der Kosten der IMRT. Die Leistungserbringer sind daher dazu übergangen, die Behandlung mit dem zweifachen Ansatz der GOÄ-Ziffer 5855 nach § 6 Abs. 2 GOÄ abzurechnen.

Dies stößt auf wenig Begeisterung bei den Kostenträgern, so dass die ersten gerichtlichen Auseinandersetzungen nicht lange auf sich warten ließen. Bedauerlicherweise zeigt sich an den ersten Entscheidungen zu dieser Thematik, die gleiche Problematik wie in den Verfahren zur Abrechnung der IMRT. Die Anwendung der veralteten GOÄ und die Bildung von Analogien nach § 6 Abs. 2 GOÄ bereitet den Gerichten erhebliche Probleme, wie die völlig verfehlte Entscheidung des LG Berlin vom 13.09.2019 (– 23 O 171/17 –) zeigt.

Denn nach Ansicht des LG Berlin sehe es  die GOÄ nicht vor, eine lediglich einmal erbrachte Leistung doppelt abzurechnen, wobei die Vorgaben der GOÄ für die Abrechnung der medizinischen Leistungen verbindlich ist. Es ist danach allein Sache des Verordnungsgebers, darüber zu befinden, wie ärztliche Leistungen, gegebenenfalls auch unter Berücksichtigung nach Erlass der Verordnung eingetretener Veränderungen des technischen Standards oder der Fortentwicklung wissenschaftlicher Erkenntnisse, zu bewerten sind. Eine Bindung an die Verordnung besteht ausnahmsweise nur dann nicht, wenn sie wegen Verstoßes gegen höherrangiges Recht  nichtig ist, was der Richter selbst feststellen kann.

Es wäre zwar zulässig, eine Gebührenposition im Falle einer neuen und in der GOÄ noch nicht berücksichtigten Behandlungsmethode doppelt abzurechnen, wenn die in der Gebührennummer beschriebene Leistung nur eine Teilmenge der mit der neuen Methode vorgenommenen ärztlichen Leistung darstellt und die neue Methode nach ihrer Art den zwei- bis vierfachen zeitlichen Aufwand verursacht. Dies sei aber für die Protonentherapie nicht der Fall, weil nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nach Ansicht der Richter in Berlin nicht festgestellt, werden könne, dass durch die neue Methode der Protonentherapie ein entsprechend erhöhter Arbeits- und/oder Zeitaufwand im Hinblick auf die Position 5855 A entsteht. Denn die gerichtliche Sachverständige habe überzeugend ausgeführt, dass weder der zeitliche noch der personelle Aufwand einer Fraktion der Mehrfeld-Protonenbestrahlung sich wesentlich von dem der Gebührenziffer unterliegenden Verfahren der stereotaktischen Bestrahlungsfraktion unterscheiden. Unter diesem Gesichtspunkt sei eine doppelte Abrechnung der Analogziffer entgegen den Vorgaben der GOÄ damit nicht zu rechtfertigen.

Auch unter dem Gesichtspunkt eines erheblich erhöhten Kostenaufwandes für die Methode lasse sich nach dem LG Berlin eine Verdoppelung des Ansatzes der Analogziffer nicht rechtfertigen, weil eine Ausnahme von der Bindungswirkung der GOÄ unter dem Gesichtspunkt eines Verstoßes einer Regelung gegen Art. 12 GG nur dann angezeigt sei, wenn die nach der GOÄ unter Ausschöpfung etwaiger Analogien und des Gebührenrahmens vorgesehene Honorierung objektiv nicht „auskömmlich“ sei. Zwar stehe nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme fest, dass die Protonentherapie einen mindestens zweifachen Kostenaufwand zur GOÄ-Ziffer 5855 verursache. Es fehlt jedoch an der Mitteilung hinreichender Tatsachen, aus denen sich entnehmen ließe, dass gerade wegen dieser erhöhten Kosten eine auskömmliche Honorierung nicht mehr bejaht werden könne.

Die verfehlte Entscheidung ist in mehrfacher Hinsicht nicht haltbar. Denn das Gericht müsste schon erklären, wie eine Behandlung die doppelt so viele Kosten verursacht, wie die in der Analogziffer 5855 abgebildete Behandlung, für den behandelnden Arzt noch auskömmlich durchgeführt werden kann, wenn er trotz der nachgewiesenen doppelten Kosten die GOÄ-Ziffer 5855 nur einmal abrechnen darf. Gerade im kostenintensiven Bereich der technischen Leistungen der Radioonkologie rechtfertigt sich die Höhe der gebührentatbestände im abschnitt O. der GOÄ gerade durch die hohen Gerätekosten. Es drängt sich daher geradezu die Frage auf, wie die Behandlung für den Arzt noch auskömmlich sein soll, wenn er trotz der doppelten Kosten nur den einfachen Gebührensatz für die Leistung erhält.

Noch problematischer ist, dass das LG Berlin völlig übersieht, dass fast alle (!) modernen Verfahren in der Radioonkologie durch Analogien zur GOÄ-Ziffer 5855 abgebildet werden und dabei regelhaft die GOÄ-Ziffer 5855 nicht nur doppelt, sondern sogar mehrfach für eine Leistung zur Abrechnung gebracht wird. Dies ist seit Jahren Gegenstand der berufsständischen Abrechnungsempfehlungen und alltäglichen Erstattungspraxis der Kostenträger. Diesen Realitäten kann sich das LG Berlin natürlich verweigern, darf dies dann aber nicht mit der Rechtsprechung des BGH vom 13.05.2004 (- III ZR 344/03 -) begründen, die gerade zur Schließung von Regelungslücken in der GOÄ aufgrund des technischen Fortschritts auch die doppelte Abrechnung einer GOÄ-Ziffer für eine Leistung akzeptiert, auch wenn die Anpassung der GOÄ primäre Aufgabe des Verordnungsgebers ist. Diese Analogiebildung zur  Schließung von Regelungslücken beschränkt sich nicht auf den erhöhten Zeitaufwand der Leistung, wie das LG Berlin rechtsirrtümlich meint, sondern betrifft bei neuen Verfahren auch die deutlich gesteigerten Kosten auf die auch § 6 Abs. 2 GOÄ ausdrücklich Bezug nimmt.

Die Entscheidung offenbart erneut, dass die Gerichte mit der Anwendung der veralteten GOÄ und der Bildung sachgerechter Analogien nach § 6 Abs. 2 GOÄ oft überfordert sind.

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