Zur Verjährung der Aufwandspauschale

Die gerichtlichen Verfahren um die Zahlung der Aufwandspauschale kommen nicht zum Ende. Aktuell beschäftigen sich die Sozialgerichte mit der Verjährung des Anspruches auf Zahlung einer Aufwandspauschale.

In einer aktuellen Entscheidung des SG Berlin vom 10.03.2021 (– S 28 KR 1751/18 WA –) vertrat das Gericht die Auffassung, dass eine Aufwandspauschale aus einem Prüfverfahren aus dem Jahr 2012 auch im Jahr 2017 noch nicht verjährt gewesen sein soll, weil die Krankenkasse dem klagenden Krankenhaus das Ergebnis des Prüfverfahrens nicht mitgeteilt und das Prüfverfahren auch nie beendet habe.

Nach dem SG Berlin ist der Anspruch auf Zahlung der Aufwandpauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V aF. nicht bereits mit der Erstellung des MDK-Gutachtens entstanden. Denn § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V aF. stelle darauf ab, dass „die Prüfung“ nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führe. Damit sie die Prüfung nach § 275 Abs. 1c Abs. 1 Nr. 1 SGB V aF. gemeint. Aus dieser Vorschrift ergebe sich, dass nicht der MDK, sondern die Krankenkassen die Prüfung der Abrechnung vornehmen. Die Hinzuziehung des MDK bedeute dabei nicht, dass der MDK über das Ergebnis der Prüfung selbst entscheidet, sondern er gibt eine Stellungnahme dazu ab. Die Krankenkasse selbst entscheide auch unter Beachtung der rechtlichen Voraussetzungen, die der MDK nicht prüft, ob eine Minderung des Abrechnungsbetrages vorzunehmen ist oder nicht. Entsprechend könne nicht bereits allein die Erstellung des Gutachtens des MDK zum Entstehen der Forderung auf Zahlung der  Aufwandspauschale führen. Dieser Forderung könne erst entstehen, wenn die Krankenkasse selbst die Prüfung abschließt.

Wenn die Krankenkasse zu keinem Zeitpunkt den Abschluss der Prüfung feststelle und darüber informiere, sei nach dem SG Berlin davon auszugehen, dass die Prüfung erst zu dem Zeitpunkt abgeschlossen ist, in dem die Krankenkasse wegen der Verjährung eine eventuelle Minderung nicht mehr geltend machen könne.

Die Entscheidung ist mit Blick auf die noch fehlenden Bedingungen der Prüfverfahrensvereinbarung nachvollziehbar, denn für den streitgegenständlichen Prüfzeitraum galten die Ausschlussfristen des § 8 Satz 3 und 4 PrüfVV noch nicht, so dass letztlich nur auf die Verjährung etwaiger Rückforderungsansprüche abgestellt werden kann, wenn die Krankenkasse die Beendigung des Prüfverfahrens dem Krankenhaus nicht mitgeteilt hat. Ab der Einführung der Ausschlussfristen des § 8 Satz 3 und 4 PrüfVV wird dagegen für die Fälligkeit der Aufwandspauschale und damit auch auf den Beginn der Verjährung auf den Ablauf der Ausschlussfristen abzustellen sein.

Für Rückfragen zu diesem oder einem anderen medizinrechtlichen Thema stehen wir Ihnen gerne telefonisch unter 0681-3836580 oder per E-Mail unter ra@ra-glw.de zur Verfügung. Besuchen Sie auch unsere Internetseite http://www.ra-glw.de