Neues von der Aufwandspauschale – Aufstand gegen das BSG?

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Die Rechtsprechung zum Anspruch auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V bleibt verwirrend, auch wenn immer mehr Sozialgerichte einsehen, dass die komplexen Differenzierungen des Bundessozialgerichts nach Prüfart oder einem Verursacherprinzip für den Alltag der massenhaften Prüfungen nach § 275 SGB V nicht praktikabel sind und dem Willen des Gesetzgebers widersprechen.

In einer Reihe von neueren Urteilen haben daher bundesweit Sozialgerichte Krankenhäusern den Anspruch auf Erstattung der Aufwandspauschale zugesprochen und dabei deutlich gemacht, dass es weder darauf ankommt, ob eine sog. sachlich-rechnerische Prüfung erfolgt sei, noch ob der Anlass der Prüfung vom Krankenhaus aufgrund einer unzutreffenden Codierung gesetzt worden ist (vgl. etwas SG Rostock, Urteil vom 02.03.2016 – S 15 KR 406/13 -; SG Osnabrück, Urteile vom 27.01.2016 – S 34 KR 98/17 – und vom 10.12.2015 – S 34 KR 238/15 sowie SG Darmstadt , Urteil vom 07.12.2015 – S 8 KR 434/15 -).

Dabei wird noch einmal klargestellt, dass auch die vom BSG ohne gesetzliche Grundlage erfundene Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einen Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale begründen kann, wenn sie im Ergebnis nicht zu einer Rechnungsminderung führt. Auch in den aktuellen Urteilen weisen die Gerichte – teilweise in bewussten Widerspruch zur Rechtsprechung des BSG – darauf hin, dass sich im Gesetzestext keine Regelung findet, die es rechtfertigt, neben der Prüfung im Sinne des § 275 Abs. 1 SGB V für den Krankenhausbereich ein weiteres, eigenes Prüfregime zu etablieren. Vielmehr ist die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit Bestandteil des gesetzlich vorgesehenen Prüfverfahrens nach § 275 Abs. 1 SGB V, was der Gesetzgeber mit Wirkung zum 01.01.2016 auch eindeutig klargestellt hat.

Damit besteht aber nach den zitierten Urteilen auch kein Grund, den Krankenhäuser im Falle der „erfolglosen“ Prüfung, den Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V zu verweigern.

Dabei kann es auch nicht darauf ankommen, ob das Krankenhaus, die Prüfung „verursacht“ haben soll.

Das SG Osnabrück weist dazu zutreffend darauf hin, dass es Wesen einer Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1 SGB V ist, dass ein Anfangsverdacht im Sinne einer Auffälligkeit besteht. Denn sonst dürfte die Krankenkasse überhaupt keine Abrechnungsprüfung einleiten. Ferner wird zutreffend darauf hingewiesen, dass der Wortlaut der gesetzlichen Vorschrift keine Anknüpfungspunkte für die Berücksichtigung von Veranlassungsgesichtspunkten (SG Osnabrück, Urteil vom 27.01.2016 – S 34 KR 98/15 –).

Den zitierten Entscheidungen ist vollumfänglich zu zustimmen. Die Urteile sind auch hinsichtlich ihrer teilweise sehr deutlichen Kritik an der Rechtsprechung des BSG zu begrüßen.

Bzgl. der Differenzierung nach Prüfarten ist zu hoffen, dass die Gerichte auf für die Vergangenheit die grundlegende Entscheidung des Gesetzgebers respektieren und die Eigenständigkeit einer sachlich-rechnerischen Prüfung verneinen.

Es dürfte in der Praxis ferner für die Sozialgerichte unmöglich sein, im Rahmen der Verfahren um den Anspruch aus § 275 Abs. 1c SGB V aufzuklären, ob eine Prüfung wirklich vom Krankenhaus verursacht worden ist, weil dies ggf. sogar eine Beweiserhebung erforderlich machen könnte. Abgesehen davon, dass die Annahme eines „Verursacherprinzips“ schon der Logik des Gesetzes widerspricht, widerspricht diese Interpretation des Gesetzes auch klar dem Willen des Gesetzgebers.

Es bleibt nur zu hoffen, dass das BSG seine Irrtümer erkennt und die verfehlte Rechtsprechung zum Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V korrigiert.

Krankenhausträgern ist dagegen zu empfehlen, die bestehenden Ansprüche auf Zahlung der Aufwandspauschale auch gegen den Widerstand der Krankenkassen durchzusetzen.

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