Pflicht zur Beurlaubung von Patienten bei unsicheren weiteren Behandlungsverlauf?

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Das BSG hat in einer aktuellen Entscheidung die Pflicht der Krankenhäuser zur Prüfung von Möglichkeiten zu wirtschaftlichen Alternativverhalten betont, wobei die neue Entscheidung eine Vielzahl von Problemen aufwirft (vgl. BSG, Urteil vom 28.03.2017 – B 1 KR 29/16 –). Von der Entscheidung ist bisher nur der Terminsbericht bekannt.

Nach der Rechtsprechung des BSG zwingt das Wirtschaftlichkeitsgebot die Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Wenn das Krankenhaus dabei einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg wählt, kann es nach dem BSG nur die Vergütung beanspruchen, die bei fiktiven wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (vgl. etwa BSG, Urteil vom 10.03.2015 – B 1 KR 3/15 R –). Dies sei nach dem vom BSG nun entschiedenen Fall auch bei der Planung der weiteren Behandlung über einen stationären Aufenthalt zu beachten.

Im entschiedenen Sachverhalt war ein Patient nach Feststellung des Verdachts auf einen Nierentumor zunächst in die ambulante Behandlung entlassen worden, weil die weitere Behandlung noch nicht feststand. Zwar war ein Wiedervorstellungstermin im Krankenhaus vereinbart worden, ob die Behandlung im erstbehandelnden Krankenhaus fortgesetzt worden sollte, war aber noch unklar.

Die weitere stationäre Behandlung wurde dann in dem gleichen Krankenhaus durchgeführt, wobei der Krankenhausträger beide stationären Behandlungen separat abrechnete, was nach Auffassung der Krankenkasse ein unzulässiges Fallsplitting darstellte.

Dem war das LSG Rheinland-Pfalz in der Entscheidung vom 02.06.2016 (- L 5 KR 38/16 -) noch entgegengetreten, wobei es annahm, dass aufgrund des unsicheren weiteren Behandlungsverlaufs weder eine Beurlaubung vorlag noch von einem einheitlichen Krankenhausaufenthalt des Patienten ausgegangen werden könne.

Dies sah das BSG anders und nahm an, dass das Krankenhaus um wirtschaftlich zu handeln, den Patienten für die überschaubare Zeit entsprechend dem Therapieplan beurlauben hätte sollen, statt ihn zu entlassen. Soweit entgegenstehendes Landesvertragsrecht für diesen Fall etwas anderes verlange, sei es nichtig. Die Krankenkasse schulde daher nur die Vergütung für eine einheitliche stationäre Behandlung.

Das Urteil wirft in der Praxis wiederrum zahlreiche Fragen auf, insbesondere wenn über die weitere Behandlung gerade kein Therapieplan besteht bzw. der Patient sich über die Fortführung der Behandlung noch unsicher ist. Es dürfte praktisch kaum zu realisieren sein, diese Patienten für einen bestimmten Zeitraum zu beurlauben, was aber nach der bisher bekannten Ansicht des BSG offenbar gewollt ist. Ob das BSG in der Urteilsbegründung auf diese Probleme der Praxis eingehen wird, bleibt abzuwarten.

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