Anspruch auf Erstattung von Kosten für Liposuktion in der PKV

Gerade bei einer Liposuktion ist die Frage der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung oft problematisch. Dabei wird von Seiten der privaten Krankenversicherung oft eingewendet, dass noch andere Behandlungsmaßnahmen zur Verfügung stehen und die Durchführung einer operativen Maßnahmen daher nicht indiziert sei.

Das OLG Braunschweig hat zur Kostenerstattung der Liposuktion in einer Entscheidung vom 16.09.2020 (– 11 U 122/18 –) allerdings klargestellt, dass von der medizinischen Notwendigkeit bei einer Liposuktion auszugehen ist, wenn sie eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode darstellt, die geeignet ist, eine Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Ein Stufenverhältnis dahingehend, dass eine Liposuktion erst dann zur Anwendung kommen kann, wenn sich eine andere Behandlungsmethode als nicht erfolgversprechend erwiesen hat, besteht dagegen nach Ansicht der Richter nicht.

Bei der Beurteilung der Frage, ob eine Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, ist ein objektiver Maßstab anzulegen. Diese objektive Anknüpfung bedeutet zugleich, dass es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers und auch nicht allein auf die des behandelnden Arztes ankommen kann. Gegenstand der Beurteilung können vielmehr nur die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung sein. Demgemäß liegt eine „medizinisch notwendige“ Heilbehandlung jedenfalls dann vor, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen (so etwa BGH, Urteil vom 29.03.2017 – IV ZR 533/15 –). Ob dies der Fall ist, kann nur anhand der im Einzelfall maßgeblichen objektiven Gesichtspunkte mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmt werden. Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung ist dann auszugehen, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt wird, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken.

Dabei kommt es allerdings nicht auf ein wie auch immer geartetes Stufenverhältnis der indizierten Behandlungsmethoden an. Entgegen anderer Auffassungen weist das OLG Braunschweig zutreffend darauf hin, dass für die Eintrittspflicht der privaten Krankenversicherung allein die Geeignetheit der Behandlungsmethode maßgeblich ist. Steht diese Eignung fest, ist der Versicherer eintrittspflichtig. Sind mehrere Behandlungsmethoden medizinisch vertretbar, kann der Versicherungsnehmer eine davon auswählen. Der dem Versicherer erkennbare Zweck des Versicherungsvertrages wäre für den Versicherten nicht erreicht, wenn nicht alle innerhalb der aus ärztlicher Sicht Vertretbaren liegenden Behandlungsmethoden und Behandlungsschritte abgedeckt wären. Denn dann träfe den Versicherten das finanzielle Risiko, wenn sich ex post eine andere Methode als vorzugswürdig herausstellen würde.

Die Entscheidung des OLG Braunschweig macht noch einmal erfreulich deutlich klar, dass sich im privaten Krankenversicherungsrecht auch mit Blick auf wirtschaftliche Erwägungen kein Stufenverhältnis der Behandlungsmethoden ergibt, was gerade einen wesentlichen Unterschied zum GKV-System ausmacht (hierzu aktuell für die Kostenerstattung bei Liposuktion – LSG Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 24.09.2020 – L 16 KR 365/20 –). Die Entscheidung stärkt die Rechte der privatversicherten Patienten und ist zu begrüßen.

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