Während alle Beteiligten auf die Neugestaltung des Prüfverfahren für die Abrechnung stationäre Behandlungen nach § 17c Abs. 2 KHG warten, kämpfen die Gerichte noch mit den Problemen der Anwendung der aktuellen Prüverfahrensvereinbarung (PrüfvV). Dabei betreffen die Bedeutung der in der PrüfvV vorgesehenen Fristen nicht nur das Verhältnis zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern, sondern auch das Verhältnis zwischen Krankenkassen und medizinischen Dienst (MD).
Die Problematik von ambulanten Notfallbehandlungen im Krankenhaus ist nach wie vor ein umstrittenes Thema, welches durch den aktuellen Gesetzentwurf zur Reform der Notfallversorgung nicht gelöst werden wird.
Während einige Krankenkassen versuchen auch aufwendige Behandlungen von Notfällen in spezifischen Schockräumen bei sofortiger Verlegung in ein anderes Krankenhaus als „ambulante Behandlung“ der Vergütung durch die Kassenärztlichen Vereinigung zu zuweisen, versuchen die Kassenärztlichen Vereinigungen im Wege der sachlich-rechnerischen Berichtigung entsprechende Notfallbehandlungen als stationäre Behandlungen der Direktvergütung durch die Krankenkassen zu zuweisen. Problematisch ist in diesen Behandlungsfällen immer, dass die Patienten aufgrund der Schwere der Verletzungen völlig unstrittig einer stationären Behandlung im Sinne des § 39 SGB V bedürfen und auch die Notfallversorgung im zunächst aufnehmenden Krankenhaus weit über das Maß einer ambulanten Erstversorgung durch einen Vertragsarzt oder in einer Notfallpraxis hinausgeht, allerdings aufgrund der zeitnahen Verlegung in eine spezialisierte Klinik keine Eingliederung in das aufnehmende Krankenhaus über 24 Stunden erfolgt. Weiter lesen
Teilweise finden sich immer noch Unternehmen, die ärztliche Leistungen trotz des Verbotes von Pauschalen in § 10 Abs. 1 Satz 2 GOÄ zu Pauschalpreisen anbieten, so dass Patienten erhebliche Probleme mit der Erstattung der Kosten durch die Krankenversicherungen bzw. Krankenkassen bekommen.
Mit dem MDK-Reformgesetz ist klargestellt, dass ab dem 01.01.2020 die Krankenhäuser keine Nachcodierung mehr vornehmen dürfen. Die entsprechende Regelung in § 17c Abs. 2a KHG sehen allerdings vor, dass eine Änderung der Rechnung zur Umsetzung des Prüfergebnisses durch den MD zulässig ist.
Dies wurde nach alter Rechtslage von einigen Krankenkassen unter Hinweis auf § 7 Abs. 5 PrüfVV teilweise verneint, wenn die in der Norm vorgesehenen Frist überschritten war.
Die Unsicherheit im Umgang mit den Änderungen der Abrechnungsprüfung durch das MDK-Reformgesetz ist nicht nur auf Seiten der Krankenhäuser groß. Der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. haben bis zum 30.06.2020 noch viel zu tun und wohl frühzeitig erkannt, dass die durch das MDK-Reformgesetz entstehenden Unsicherheiten bis zum Erlass der unterschiedlichen Verfahrensregeln eine Übergangsregelung bedurfen.
Immer wieder müssen sich die Parteien eines Rechtsstreits mit Äußerungen gerichtlicher Sachverständiger auseinandersetzen, die mit dem eigentlichen streitigen medizinischen Sachverhalts nichts zu tun haben. Teilweise fühlen sich medizinische Sachverständige dazu berufen, den Parteien und dem Gericht die Angelegenheit noch einmal „richtig“ zu erklären und dabei auch ihre persönlichen Ansichten zu verbreiten. Dies führt regelmäßig in Auseinandersetzungen über die Befangenheit der gerichtlichen Sachverständigen nach § 406 ZPO, weil der Sachverständige damit seinen Gutachterauftrag überschreitet, was regelmäßig auch die Frage nach der Verwirkung seines Vergütungsanspruchs nach § 8a Abs. 2 Nr. 3 JVEG aufwirft. Dies kann dazu führen, dass selbst ein aufwendiges Gutachten insgesamt nicht vergütet wird. Weiter lesen
Die Berücksichtigung der Beatmungsstunden bleibt ein Zankapfel zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern, wobei auch die jüngste Rechtsprechung des BSG zur Auslegung der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) 1001l nicht richtig weiterhilft.
Mussten die Krankenhäuser schon lernen, dass eine Entwöhnung von einer maschinellen Beatmung immer eine Gewöhnung voraussetzt (BSG, Urteil vom 19.12.2017 – B 1 KR 18/17 R –) hat im Jahr 2019 das BSG in zwei Entscheidungen sich noch einmal mit grundlegenden Fragen der Berücksichtigung der Beatmungsstunden befasst. Weiter lesen
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