Aktuell beschäftigen sich mehrere Gerichte mit der Frage, welche formalen Voraussetzungen an die Mitteilung der abschließenden Entscheidung über das Ergebnis des Prüfverfahrens nach § 8 PrüfvV (2016) zu stellen sind.
Eine aktuelle Entscheidung des Sozialgerichts Duisburg vom 12.09.2022 (– S 17 KR 2145/21 KH –) stellt dabei strenge Anforderungen an den Inhalt der abschließenden Mitteilung, was auf Seiten der Krankenkassen zu einem Verlust etwaiger Erstattungsansprüche führen kann.
Nach § 8 Satz 1 PrüfvV hat die Krankenkasse ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen. Wenn die Leistung nicht in vollem Umfange wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind gemäß § 8 Satz 2 PrüfvV dem Krankenhaus die wesentlichen Gründe darzulegen. Dies hat nach § 8 Satz 3 PrüfvV innerhalb von 11 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige zu erfolgen. Hierbei handelt es sich nach dem ausdrücklichen Wortlaut des § 8 Satz 4 PrüfvV um eine Ausschlussfrist.
Im entschiedenen Fall hatte die Krankenkasse das Prüfergebnis per elektronischem Datenträgeraustausch mitgeteilt und hinsichtlich der wesentlichen Gründe der Entscheidung auf das Gutachten des MDK verwiesen. Der Erstattungsanspruch wurde dabei zwar geltend gemacht, aber nicht beziffert. Weiter lesen
Die Abrechnung radioonkologischer IMRT-Behandlungen nach der GOÄ bleibt leider ein Thema, dass die Gericht nach wie vor beschäftigt.
Nach dem mehr und mehr Zivilgerichte die Rechnungskürzungen der privaten Krankenversicherungen bei der IMRT unter Hinweis auf die rechtswidrigen Abrechnungsempfehlungen des Bundesverbandes Deutscher Strahlentherapeuten e.V. ablehnen, ist leider aktuell festzustellen, dass die Begrenzungen der Abrechnung eines fixen Steigerungsfaktors von 1,3 nun auch von einigen Beihilfestellen übernommen werden, was zu weiteren Konflikten führt. Denn auch im Bereich der Beihilfe findet sich für eine solche Abrechnungsbegrenzung jenseits der Vorgaben des § 5 GOÄ keine rechtliche Grundlage.
Aktuell sind noch zahlreiche gerichtliche Verfahren um die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V aF (nunmehr § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V) anhängig, wobei insbesondere strittig ist, ob entsprechende Ansprüche des Krankenhauses nicht bereits verjährt sind. Die Verjährung der Ansprüche auf Zahlung der Aufwandspauschale ist dabei von den Gerichten sehr unterschiedlich bewertet worden.
Das LSG Hamburg hat in einer Entscheidung vom 23.06.2022 (- L 1 KR 60/21 -) einen solchen Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine externe Bestrahlungsbehandlung eines Patienten bejaht, die bereits vor Aufnahme ins Krankenhaus ambulant begonnen worden ist. Das Krankenhaus verfügte dabei über keinen expliziten Versorgungsauftrag für Strahlentherapie. Weiter lesen
Die Haftungsklagen wegen vermeintlicher Pflegefehlern in Krankenhäuser oder Einrichtungen der Altenpflege nehmen zu. Mögliche Pflegefehler bei Sturzfällen und Dekubitus-Prophylaxe beschäftigen die Gerichte mit steigender Tendenz seit Jahren.
In einer Vielzahl gerichtlicher Verfahren werden von den zuständigen Gerichten aber für die Frage, ob im Pflegeprozesse die geltenden wissenschaftlichen Standards der Pflege verletzt worden sind, ärztliche Sachverständige mit der Erstellung eines pflegerischen Gutachtens beauftragt. Die entsprechenden Gutachten arbeiten dabei oft die medizinischen Grundlagen der eingetretenen Schäden und den Zustand des Pflegebedürftigen ausführlich und medizinisch korrekt auf, beurteilen die haftungsrelevanten Pflegestandards aber oft unzutreffend oder gar nicht. Weiter lesen
Die Fallkonstellation ist einer Vielzahl von Krankenhäuser bekannt. Eine bundesweit tätige Krankenkasse führt durch ihren eigenen Sozialmedizinischen Dienst (SMD) Prüfverfahren allein im schriftlichen Verfahren durch, wobei solche Verfahren in der Vergangenheit als Massenverfahren durchgeführt worden sind. Irgendwann erfolgt eine Aufrechnung der behaupteten Forderung mit der Behauptung, dass die Unterlagen nicht oder nicht innerhalb der Frist des § 7 Abs. 2 PrüfvV (2014) eingegangen wären. Manchmal erfolgte auffälliger Weise der Eingang immer genau einen Tag nach Ablauf der Frist des § 7 Abs. 2 PrüfvV (2014). Im Streitfall hatte das Krankenhaus immer den rechtzeitigen Eingang der Unterlagen nachzuweisen, was regelmäßig nicht möglich war.
Das SG Dortmund hat in einer Entscheidung vom 27.06.2022 (- S 83 KR 6783/19 -) dazu unter Berufung auf die Rechtsprechung des BSG zur Rechtsnatur der Präklusionsvorschriften in der PrüfvV (vgl. dazu BSG, Urteile vom 18.05.2021 – B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 37/20 R – sowie vom 10.11.2021 – B 1 KR 16/21 R -), aber zutreffend darauf hingewiesen, dass in diesen Fällen zumindest dann keine Aufrechnungsmöglichkeit nach § 9 Satz 1 PrüfvV (2014) besteht, wenn der SMD überhaupt kein Gutachten erstellt hat, sondern die Durchführung der Prüfung ablehnte. Weiter lesen
In der Praxis haben viele Ärzte auf entsprechende Aufforderungen die Patientendokumentation nur gegen Kostenerstattung angeboten, während die Patienten sich auf den Anspruch aus der Datenschutz-Grundverordnung berufen haben, auch wenn die Einsicht in die Patientenunterlagen mit Datenschutzbelangen nichts zu tun hat, sondern allein zur Überprüfung der Behandlung auf etwaige Behandlungsfehler erfolgt.
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