BSG erklärt intensive Notfallbehandlung im Schockraum zur ambulanten Behandlung

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Das BSG hatte in einem von uns betreuten Verfahren über eine Entscheidung des LSG Saarland zu entscheiden. Streitgegenständlich war die Behandlung einer Patientin, die aufgrund einer Notfallbehandlung in einem speziell dafür vorgesehenen Schockraum intubiert und beatmet wurde. Aufgrund der CT-Aufnahmen wurde die Patientin nach ca. einer Stunde in ein anderes Krankenhaus zur neurochirurgischen Versorgung verlegt. Das LSG Saarland hat die Abrechnung der Behandlung als stationäre Behandlung bestätigt. Das BSG hat mit der Entscheidung vom 18.05.2021 (- B 1 KR 11/20 R -) dagegen die Auffassung vertreten, dass sich lediglich um eine ambulante Notfallbehandlung handele und die damit Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung abzurechnen sei.

Nach dem BSG unterscheide sich die stationäre Behandlung von der ambulanten Behandlung durch die Aufnahme in das Krankenhaus. Dabei handelt es sich um die physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses. Diese Eingliederung erfolgt durch die Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes auf der Basis eines  entsprechenden Behandlungsplans. Geht der Aufnahmeentscheidung eine Aufnahmeuntersuchung voraus, dient diese nicht nur der Klärung, ob eine stationäre Behandlung erforderlich sei, sondern auch der Frage, ob die Behandlung vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst sei. Entscheidet sich das Krankenhaus nach der Aufnahmeuntersuchung für eine Verweisung des Versicherten an ein anderes Krankenhaus oder in die ambulante Weiterbehandlung, liegt eine stationäre Behandlung nicht vor. Dies gilt nach dem BSG auch in Fällen, in denen Versicherte als Notfall in ein Krankenhaus eingeliefert werden und aufgrund seines Zustandes eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit zweifelsfrei feststehe.

Auch die intensivmedizinische Stabilisierung ihres Zustandes mittels künstlicher Beatmung und entsprechende Überwachung ist dann keine stationäre Behandlung, wenn nach Abschluss der Aufnahmeuntersuchung der Patient an ein anderes Krankenhaus zur dortigen Aufnahme der stationären Behandlung verwiesen wird. Auch die Intubation und künstliche Beatmung im Schockraum begründeten keine vollstationäre Behandlung. Die Behandlung dort ist regelmäßig Teil der Notfallbehandlung und der Aufnahme des Patienten in die vollstationäre Versorgung vorgeschaltet.

Die Entscheidung, die bisher lediglich als Terminsbericht vorliegt, wirft zahlreiche für die Praxis schwierige Abgrenzungsfragen auf. So ist unklar wie Aufnahmeuntersuchung und Aufnahmeentscheidung von einander abgegrenzt werden sollen und durch welchen zeitlichen Rahmen die Aufnahmeuntersuchung, die nach der jetzigen Entscheidung des BSG das ganze Programm einer intensivmedizinischen Abteilung umfassen kann, begrenzt wird.  Insbesondere wird die Abgrenzung schwierig werden, wenn eine intensivmedizinische Überwachung von Notfallbehandlungen länger dauert bzw. sich aufgrund kurzfristiger Verschlechterungen im Aufnahmeprozedere, die Notwendigkeit einer Verlegung ergibt. Noch problematischer ist die Auffassung des BSG, dass nun eine intensivmedizinische Notfallbehandlung von schwerstkranken Patienten im Krankenhaus, welche auch nur mit den spezifischen Mitteln eines Krankenhauses erbracht werden kann, keine Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V darstellt, sondern lediglich eine ambulante Notfallbehandlung. Im streitgegenständlichen Behandlungsfall wird die einstündige intensivmedizinische Versorgung des Patienten mit ca. 150,00 € vergütet. Die aktuelle Entscheidung des BSG wird daher neue Diskussionen über die Vergütung der Notfallbehandlungen im Krankenhaus auslösen.

Für Rückfragen zu diesem oder einem anderen medizinrechtlichen Thema stehen wir Ihnen gerne telefonisch unter 0681-3836580 oder per E-Mail unter ra@ra-glw.de zur Verfügung. Besuchen Sie auch unsere Internetseite http://www.ra-glw.de

Meinungen zu diesem Beitrag

  1. Jörn Schroeder-Printzen am

    Die Begründung wird sehr interessant werden, wenn man sich die Rechtsprechung des 6. Senates in diesem Zusammenhang ansieht.

  2. Dr. Florian Wölk am

    Sehr geehrter Herr Kollege Schroeder-Printzen,

    wir haben im Revisionsverfahren mehrfach auf die dazu ergangene Rechtsprechung des 6. Senates des BSG hingewiesen, was aber den 1. Senat des BSG nicht richtig interessiert hat. Vielmehr wurde ausdrücklich darauf hingewiesen, dass das Krankenhaus ja nicht „leer ausginge“, sondern immerhin noch den Vergütungsanspruch gegen die KV hat. Ob in der Begründung des Urteils auf diese Problematik eingegangen wird, bleibt abzuwarten.

    Mit freundlichen kollegialen Grüßen

    Florian Wölk

  3. Remco Salomé am

    Das ist tatsächlich ein verblüffendes Ergebnis. Man erinnere sich an die Urteilsbegründung des 3. Senats (B 3 KR 17/06 R Rn 19 vom 28.02.2007):
    „Eine ambulante intensivmedizinische Behandlung, wie sie der Beklagten vorzuschweben scheint, ist schon begrifflich kaum vorstellbar, …“
    Dr. Hambüchen schrieb seinerzeit von einer Behandlung auf einer Intensivstation, aber der Schockraum einer Notaufnahme ist de Facto ein Intensivbett, oft sogar mit erweiterten Möglichkeiten, die über die Intensivausstattung hinaus gehen. Die Zeiten ändern sich…

  4. Dr. Florian Wölk am

    Sehr geehrter Herr Salomé,

    vielen Dank für die völlig zutreffende Anmerkung. Wir mussten uns in dem Verfahren sogar sagen lassen, dass die Behandlung im Schockraum „nur ein Minus“ zu einer intensivmedizinischen Behandlung sei.
    Die Zeiten ändern sich wirklich…

    Mit freundlichen Grüßen

    Florian Wölk

  5. Dr. med. Ulf Dennler am

    Es gab bereits früher Entscheidungen, dass Behandlungen in einer Notaufnahme unmittelbar zu einer Verlegung führen, nicht als stationäre Behandlung abgerechnet werden können.
    Insofern ist die Rechtsprechung konsistent.
    Abzurechnen wäre in dem Fall aber ein vorstationärer Fall mit Großgerätediagnostik – das mildert den finanziellen Schmerz.
    Ironie ON: Wenn der Patient nicht verlegt wird, sondern in der Notaufnahme verstirbt, bleibt es ein stationärer Fall. Wäre evtl die Nicht-Handlungsalternative. Ironie OFF

  6. Sehr geehrte Damen und Herren,
    verstehe ich das richtig, dass – wenn ich mit dem Patienten/der Patientin auf die Intensivstation durchfahre, ich dort die Stabilisierung etc. durchführe (also auch das Personal und Geräte der Intensivstation nutze) und ich von dort verlege, eine stationäre Behandlung auch im Rahmen der Rechtsprechung des esten Senats (vermutlich) akzeptiert würde?

  7. Prof.Dr.Jürgen Faiss am

    Urteil ist skandalös!
    Prof. Dr. Jürgen Faiss
    Geschäftsführer der Dt. Schlaganfall-Gesellschaft

  8. Dr. Florian Wölk am

    Sehr geehrter Herr Sauermann,

    dies wird wohl vom Einzelfall abhängen. Prinzipiell dürfte unter den dargestellten Bedingungen die Abrechnung einer stationären Behandlung aber begründbar sein. Allerdings wird erst einmal abzuwarten, ob das BSG das Kriterium der Aufnahme in den Urteilsgründen noch weiter spezifizieren wird. Das Urteil liegt ja noch nicht vor.

    Mit freundlichen Grüßen

    Florian Wölk

  9. Dr. Florian Wölk am

    Sehr geehrter Herr Dr. Dennler,

    Ihre Anmerkung ist prinzipiell richtig. Die Besonderheit besteht aber hier doch darin, dass die intensivmedizinische Behandlung im Schockraum nicht als stationäre Behandlung gesehen wird, auch wenn diese nur mit den spezifischen Mitteln eines Krankenhauses erbracht werden kann. Die intensivmedizinische Behandlung als rein ambulante Aufnahmeuntersuchung zu definieren, ist aus unserer Sicht noch ein weiterer Schritt, der nicht unbedingt zwingend gewesen wäre und auch im gewissen Widerspruch zur Rechtsprechung des 6. Senates des BSG steht.

    Mit freundlichen Grüßen

    Florian Wölk

  10. Dr. Florian Wölk am

    Sehr geehrter Herr Professor Faiss,

    von einem Skandalurteil möchte ich hier noch nicht sprechen. Aber das Urteil wird sicherlich zu einer Vielzahl von praktischen Problemen führen, wobei in Ihrem Fachbereich sicherlich besonders schwierig sein wird, wie die Überwachung von Schlaganfallpatienten im Rahmen der neurologischen Notfallversorgung behandelt wird, wenn infolge von Verschlechterungen zeitnah Verlegungen in andere Krankenhäuser erfolgen. Hier wird viel davon abhängen, wie das BSG in der Urteilsbegründung die Kriterien für die Aufnahme zur stationären Behandlung in Abgrenzung zu einer reinen ambulanten Aufnahmeuntersuchung (z.B. kann diese auch mehrere Stunden dauern?) konkretisieren wird. Ob das BSG dies aber wirklich tun wird, bleibt abzuwarten. Dass die Rechtsprechung des BSG zur Krankenhausvergütung oft mehr Probleme schafft als löst, ist leider eine Erfahrung die wir in den letzten Jahren mehrfach machen mussten.

    Mit freundlichen Grüßen

    Florian Wölk

  11. Interessant ist dann ja auch, wie das BSG den Transport zur definitiven Behandlung bewertet. Eine Verlegung kann es ja dann nicht sein. Also eine Rettungsfahrt, über 112 alarmiert? Hoffentlich ist ein Notarzt dabei!

  12. Dr. Florian Wölk am

    Sehr geehrter Herr Dr. Bartkowski,

    nach dem BSG müsste dann auch noch der Weitertransport nach der Verweisung in eine andere Klinik Teil der ambulanten Rettungskette sein.

    Mit freundlichen Grüßen

    Florian Wölk

  13. Dr. Matthias Brachmann am

    Vielen Dank, Herr Wölk, dass Sie die Rechtsprechung in der Notfallabrechnung so engagiert und transparent begleiten! Die einzige Konstante, die ich im BSG-Urteil entdecken kann, ist der KH-Argwohn des 1. Senats, der auch durch einen Vorsitzenden-Wechsel geblieben zu sein scheint.

    Sowohl die Ex-Ante-Perspektive des aufnehmenden Arztes als auch der geringe Umfang der ambulanten Notfallversorgung aus der Rechtsprechung anderer Senate gehen unter. Beide Punkte spielen in der Notaufnahme-Situation im Allgemeinen und bei der Schockraum-Versorgung im Besonderen eine wichtige Rolle. Eine Rückweisung des Falls in die vertragsärztliche Notfallversorgung wird der Qualifikation und Ausstattung der ambulanten Notfallversorgung nicht gerecht. Eine KV-Bereitschaftspraxis wäre kein alternativer Behandlungsort gewesen. Die medizinisch begründete Versorgung eines Patienten im Schockraum kann keine ambulante (vertragsärztliche) Leistung sein.

    Eine vorstationäre Behandlung als Alternative ist im SGB V so nicht vorgesehen und nur in manchen Bundesländern mit entsprechenden Landesverträgen (BW, NRW) realisierbar. Die Vergütung ist relativ ähnlich (180,21 € zzgl. Labor & CT im EBM Fall, 114,02 € zzgl. Großgeräte im vorstationären Fall) und steht so oder so in keinem Verhältnis zum geleisteten Aufwand. Manchmal wünsche ich mir es wäre Eingangsvoraussetzung für die Tätigkeit als BSG-Richter im 1. Senat mal ein 24-Stunden-Praktikum auf Intensiv und ZNA zu machen, um zu merken, dass ihre Urteile nicht im leeren Raum stattfinden.

  14. Dr. Florian Wölk am

    Sehr geehrter Herr Dr. Brachmann,

    vielen Dank für Ihre Anmerkung. Ihren Ausführungen kann ich nur zustimmen. Es ist nach wie vor schwer verdaulich, eine intensivmedizinische Notfallbehandlung in einem Schockraum mittels Beatmung und ggf. auch Reanimation des Patienten als Gegenstand der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung zu sehen. Dies gilt umso mehr, weil die Vergütung einer stationären Behandlung wohl aktuell noch nicht in Frage stände, wenn eine Reanimation des Patienten in einem Schockraum erfolglos bliebe. Ein aus meiner Sicht absurdes Ergebnis.

    Mit freundlichen Grüßen

    Florian Wölk

  15. Matthias Brachmann am

    Hallo Herr Wölk,

    die Urteilsbegründung liegt ja nun vor. Interessant bleibt für mich der Punkt, dass der Umfang der ambulanten Notfallbehandlung, die das BSG mit der Aufnahmeuntersuchung gleichsetzt, plötzlich und wie selbstverständlich sehr viel mehr Punkte umfasst als im Urteil vom 12.12.2012. Der ganze EBM-Katalog scheint nun dazuzugehören. Wenn dem so wäre, dann könnten sich die KVen im Saarland und Westfalen-Lippe darauf gefasst machen, doch wieder alle CT-Leistungen vergüten zu müssen 😉 Und auch die KV Hessen könnte sich nicht mehr auf B 6 KA 5/12 R berufen, um Laborleistungen in der Notfallversorgung zu streichen.

    Ich vermute aber, dass am Ende die Krankehäuser wieder die Verlierer sein werden und im Ping-Pong-Spiel zwischen KV und Krankenkasse mit BSG als wendehalsigem Schiedsrichter untergehen.

    Viele Grüße

    Matthias Brachmann

  16. Dr. Florian Wölk am

    Sehr geehrter Herr Brachmann,

    vielen Dank für die Anmerkung, der wir nur vollumfänglich zustimmen können. Es ist schon erstaunlich, dass der 1. Senat in der Entscheidung die „Aufnahmeuntersuchung“ inhaltlich und zeitlich derart ausdehnt, dass zwangsmäßig Konflikte mit den Kassenärztlichen Vereinigungen entstehen werden und sich das Urteil dann mit der Rechtsprechung des 6. Senates nicht auseinandersetzt. Damit verlagert sich der Streit wieder und es wird abzuwarten bleiben, ob der 6. Senat sich der Rechtsansicht des 1. Senates anschließt.

    Mit freundlichen Grüßen

    Florian Wölk

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