BSG klärt Auslegung der Ausschlussfristen der Prüfverfahrensvereinbarung

Das BSG hat in einer Reihe von Entscheidungen am 18.05.2021 die Frage der Auslegung der Ausschlussfristen des § 7 PrüfvV für die Praxis geklärt, die seit Jahren zu erheblichen Auseinandersetzungen zwischen den Krankenhäusern und Krankenkassen geführt haben und von den Gerichten auch sehr unterschiedlich  gesehen worden ist. In den Verfahren war insbesondere zu klären, ob es sich bei den Fristen des § 7 Abs. 2 und 5 PrüfvV überhaupt um Ausschlussfristen handelt und ob, diese von der gesetzlichen Grundlage in § 17c Abs. 2 KHG gedeckt waren. Auch die Reichweite der Ausschlussfristen war durch das BSG zu klären. Die Entscheidungen liegen einstweilen nur als Terminsbericht vor.

Das BSG ist in den Verfahren dabei durchaus zu differenzierten Ergebnissen gekommen, welche die Position der Krankenhäuser durchaus stärken.

Das BSG hat zunächst entschieden, dass sowohl § 7 Abs. 2 und 5 PrüfvV jeweils eine materielle Präklusionsregelung enthalten. Die Regelungen sind nach dem BSG durch die Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs 2 KHG gedeckt. Die gesetzliche Grundlage ermächtigt die Parteien der PrüfvV, an die Verletzung von Mitwirkungsobliegenheiten im Prüfverfahren Rechtsfolgen zu knüpfen, die auch die Durchsetzbarkeit des Vergütungsanspruchs betreffen.

Danach ist aber der Vergütungsanspruch eines Krankenhauses nicht bereits deshalb ausgeschlossen, weil das Krankenhaus vom MD angeforderte Unterlagen nicht fristgerecht vorgelegt hat. § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV enthält nach dem BSG keinen materiell-rechtlichen Ausschluss des Vergütungsanspruchs. Vielmehr darf danach der Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht mit Unterlagen begründet werden, die der MD in einem ordnungsgemäßen Prüfverfahren angefordert hat, das Krankenhaus jedoch nicht innerhalb der Frist von 4 Wochen vorlegt. Die präkludierten Unterlagen sind als Beweismittel auch im nachfolgenden Gerichtsverfahren endgültig ausgeschlossen. Das BSG hat dabei darauf hingewiesen, dass die Frist des § 7 Abs. 2 PrüfvV allerdings nicht dadurch ausgelöst wird, dass der MD pauschal „für den Prüfauftrag relevante Unterlagen“ anfordert. Den MD treffe vielmehr die Verpflichtung die vorzulegenden Unterlagen konkret zu benennen, so dass die Ausschlussfrist auch nur für solche Unterlagen gelte.

Ferner sind auch  die auf Änderungen der jeweiligen Datensätze gestützten Nachforderungen von Krankenhäusern nicht nach § 7 Abs. 5 PrüfvV prinzipiell ausgeschlossen. Allerdings ist nach dem BSG die Änderung des nach § 301 SGB V an die Krankenkasse übermittelten Datensatzes nach Ablauf der dort geregelten Änderungsmöglichkeiten grundsätzlich unzulässig, soweit er Gegenstand des Prüfverfahrens gewesen ist. Das gilt sowohl für Nachforderungen als auch bei gleichbleibendem oder vermindertem Rechnungsbetrag. Das Krankenhaus verliert insoweit das Recht, den Datensatz nach § 301 SGB V zu ändern. Eine Vergütungsnachforderung kann nicht auf neue präkludierte Daten gestützt werden. Denn Voraussetzung für die Fälligkeit des Nachforderungsanspruchs ist eine ordnungsgemäß korrigierte Abrechnung, die nur vorliegt, wenn die betreffenden Daten noch rechtmäßig übermittelt werden durften.

§ 7 Abs. 5 PrüfvV erfasst jedoch nur Änderungen des Teils des Datensatzes, der Prüfgegenstand des konkreten Prüfverfahrens durch den MD gewesen ist. Die Regelung schließt dagegen Datenänderungen nicht aus, die den nicht vom Prüfgegenstand erfassten Teil des Datensatzes betreffen. Mit nicht nach § 7 Abs. 5 PrüfvV präkludierten Daten kann der Vergütungsanspruch innerhalb der Grenzen von Verwirkung und Verjährung weiterhin erfolgreich durchgesetzt werden.

Der Regelungszweck des § 7 Abs. 5 PrüfvV gebietet zudem eine teleologische Reduktion des zu weit gefassten Wortlauts. Die materielle Präklusion gilt nach dem BSG nicht, wenn das Krankenhaus Daten nach § 301 SGB V gerade in Umsetzung des Prüfergebnisses des MD korrigiert oder ergänzt.

Die Entscheidungen sind im Grundsatz zu begrüßen, weil sie die Ausschlussfristen der PrüfvV für die Vergangenheit auf ein erträgliches Maß begrenzen. Die theoretische Möglichkeit der Nachkodierung dürfte in der Praxis schwierige umzusetzen sein, wenn die Prüfaufträge an den MD entsprechend weit gefasst sind. Für die zukünftig spielt dies aber aller Voraussicht nach aufgrund des Verbotes der Nachkodierung in § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG keine Rolle mehr, wenn die Vertragsparteien in der neuen PrüfvV die aktuelle Rechtsprechung des BSG nicht umsetzen. Spannend wird sein, wie sich die Präklusionsvorschrift in § 7 Abs. 2 PrüfvV in der Praxis umsetzen lassen wird, wenn zwar ein Operationsbericht nicht mehr verwertet werden darf, Inhalt und Umfang der Operation sich aber hinreichend deutlich aus anderen unterlagen ergeben, die mangels konkreter Anforderung durch den MD nicht präkludiert sind. Ob Sozialgerichten und medizinischen Sachverständigen diese selektive Auswertung von Behandlungsunterlagen möglich ist, bleibt abzuwarten.

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