Rubrik: Abrechnungsprüfung

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BSG zum Einsichtsrecht der Krankenkassen in Behandlungsunterlagen

In Vergütungsstreitigkeiten zwischen gesetzlichen Krankenkassen und Krankenhäusern haben sich die Krankenkassen immer wieder beschwert, dass Ihnen mit Bklick auf den notwendigen Schutz der Sozialdaten ihrer Versicherten von den Sozialgerichten die Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen untersagt worden ist. In der Praxis haben die Gerichte das Problem des Einsichtsrechts meist so gelöst, dass die Behandlungsunterlagen den Krankenkassen nur in verschlossenen Umschlägen zur Weiterleitung an den medizinischen Dienst überlassen worden sind

Nach Ansicht des BSG steht den Krankenkassen aber ein eigenes Einsichtsrecht in die vom Gericht beigezogenen Behandlungsunterlagen zu (vgl. BSG, Urteil vom 19.12.2017 – B 1 KR 19/17 R –). Weiter lesen

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NIV-Beatmung und Entwöhnung – BSG zur Kodierung von Beatmungsstunden

Die Codierung von Beatmungszeiten im Rahmen einer sog. nicht-invasiven Beatmung (NIV-Beatmung) mit Phasen der Spontanatmung während der Entwöhnung des Patienten von der maschinellen Beatmung (sog. Weaning) ist immer wieder ein Streitpunkt zwischen den Krankenhäusern und Krankenkassen. Besonders umstritten war die Frage, unter welchen Voraussetzungen die NIV-Beatmung mit Masken-Techniken und die teilweise vorhandene Spontanatmung des Patienten zu den vergütungsrelevanten Beatmungsstunden hinzuzählen waren. Eine neue Entscheidung des BSG bringt dazu leider wenig Sinnvolles (BSG, Urteil 19.12.2017 – B 1 KR 18/17 R –). Weiter lesen

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Anforderungen an Komplexpauschalen – Mindest- oder Strukturvoraussetzungen?

Die Einhaltung von Anforderungen von Komplexpauschalen nach dem OPS-Katalog ist ein verbreiteter Ansatz für Prüfungen der Krankenkassen bei der Abrechnung von stationären Behandlungen.

Insbesondere die Anforderung der Anwesenheit von qualifizierten Fachärzten in einigen OPS-Code hat immer wieder zu Streitigkeiten zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern bei der Vergütung von Komplexpauschalen geführt (vgl. nur BSG, Urteil vom 18.07.2013 – B 3 KR 7/12 R – und Urteil vom 21.04.2015 – B 1 KR 8/15 R –). In einer Entscheidung vom 24.01.2018 (– S 40 KR 591/13 –) hatte sich das Sozialgericht Braunschweig mit der interessanten Frage auseinanderzusetzen, ob die im OPS-Code 8-980.x (intensivmedizinischer Komplexbehandlung –Basisprozedur-) genannten Mindestvoraussetzungen im Sinne von Strukturvoraussetzungen zu interpretieren seien. Weiter lesen

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Abrechnung der neurologischen Komplexbehandlung bei selbstständigen Toilettengang des Patienten doch möglich

Wir berichteten bereits über die Entscheidungen des saarländischen Landessozialgerichtes zur Codierung des OPS-Code 8-981.1 (neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Stunden), die nach Ansicht des Gerichts mit dem selbständigen Toilettengang des Patienten und der damit verbundenen Abkoppelung vom Monitoring nicht zu vereinbaren wäre (vgl. LSG Saarbrücken, Urteile vom 17.02.2016 – L 2 KR 172/14 – und vom 25.01.2017 – L 2 KR 64/14 -). Diese Entscheidungen hatten wir bereits deutlich kritisiert. Sie wird auch von anderen Gerichten nicht geteilt. Weiter lesen

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Wider dem medizinischen Fortschritt – Die Erstattung neuer Behandlungsmethoden im Krankenhaus

In zwei Entscheidungen vom 20.02.2018 hatte das Sozialgericht Aachen (– S 13 KR 344/16 und S 13 KR 349/16 –), über die Ansprüche eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse für die Behandlung eines Patienten mit einer endoskopischen Lungenvolumenreduktion zu entscheiden.

Es handelte dabei um eine neue Therapiemethode, deren Nutzen wissenschaftlich umstritten ist. In einem Abschlussbericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) über Verfahren zur Lungenvolumenreduktion beim schweren Lungenemphysem vom 07.02.2017 wird die Datenlage aus den durchgeführten Studien als insgesamt wenig aussagekräftig beurteilt. Zum Zeitpunkt der Behandlung lag aber noch keine Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses zu dieser Methode gem. § 137c Abs. 1 S. 2 SGB V (Ausschluss-Richtlinie) oder auch nur nach § 137c Abs. 1 S. 3 SGB V (Erprobung-Richtlinie) vor. Daher war nach Ansicht des Gerichts der Vergütungsanspruch des Krankenhauses nach § 137c Abs. 3 SGB V begründet.

Das Gericht verurteilte die beklagten Krankenkassen in beiden Verfahren zur Zahlung der Behandlungskosten. Weiter lesen

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Der „unechte“ Arzt – Krankenhaus behält Vergütungsanspruch für Behandlungen des falschen Arztes

Ein Arzt ohne beendetes Studium oder Approbation im Krankenhaus? Dies sollte eigentlich unmöglich sein, kommt aber öfter vor als gedacht.

In einer Reihe von Entscheidungen hatte das Sozialgericht Aachen nun zu klären, ob die Krankenkassen für die von einem falschen Arzt durchgeführten Operationen die gezahlten Vergütungen vom Krankenhaus zurückverlangen können. Weiter lesen

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Die Abrechnung – Strafanzeigen gegen den „Krankenkassen“-Senat

Beobachtern der Rechtsprechung des Bundessozialgericht im Krankenhausrecht schwante schon nichts Gutes, als die Zuständigkeit für das Krankenhausrecht auf den 1. Senat des Bundessozialgerichts übertragen wurde. Dennoch verband sich auch die Hoffnung, dass die legendären Fehden zwischen dem 1. und dem 3. Senat des Gerichts zumindest durch eine einheitliche Linie der Rechtsprechung beendet werden.

Diese Hoffnung hat sich zwar erfüllt, aber die Entwicklung der Rechtsprechung zulasten der Krankenhäuser hat sicher niemand vorhergesehen. Die Abrechnung des ehemaligen Vorsitzenden des 3. Senates Dr. Hambüchen mit der Rechtsprechung des 1. Senates ist beispiellos und letztlich der Auslöser, dass Anfang des Jahres ein Berliner Krankenhaus gegen die Richter des 1. Senates Strafanzeige wegen Rechtsbeugung stellte. Weiter lesen