Rubrik: Abrechnungsprüfung

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Wann wird die Massenprüfung zum Rechtsmissbrauch?

von Dr. Florian Wölk am , Rubrik: Abrechnungsprüfung, MDK, PrüfvV

Die grundlegenden Auseinandersetzungen über die Notwendigkeit stationärer Behandlungen können für spezialisierte Vertragskrankenhäuser nach § 108 Nr. 3 SGB V zur Existenzbedrohung werden, wenn die Krankenkassen dazu übergehen, jeden Behandlungsfall durch den MDK nach § 275 SGB V überprüfen zu lassen und entsprechende Verrechnungen vornehmen. Gerade Fachkliniken im Bereich der Schmerztherapie, der Psychiatrie oder Psychosomatik können durch Massenprüfungen in eine finanzielle Schieflage kommen, wobei sich immer die Frage nach dem Rechtsmissbrauch der Prüfkompetenz der Krankenkasse stellt.

Das Sächsische Landessozialgericht hatte in einem aktuellen Beschluss vom 26.02.2019 (– L 9 KR 691/17 B ER –) über ein entsprechendes Eilverfahren eines Krankenhausträger zu entscheiden. Weiter lesen

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Zu späte Übersendung von Behandlungsunterlagen – Ausschlussfrist in der PrüfvV?

von Dr. Florian Wölk am , Rubrik: Abrechnungsprüfung, Allgemein, MDK, PrüfvV

Nach wie vor ist durch die Rechtsprechung nicht abschließend geklärt, ob die vierwöchige Frist für die Übersendung der Behandlungsunterlagen in § 7 Abs. 2 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) vom 01.09.2014 eine echte Ausschlussfrist ist.

In der aktuellen Regelung des § 7 Abs. 2 PrüfvV haben sich die Vertragsparteien im gegenseitigen Interesse für eine differenzierte Regelung entschieden, die neben einer längeren Frist auch die Möglichkeit einer Nachlieferung von Unterlagen durch das Krankenhaus gegen eine Aufwandsentschädigung für die Krankenkasse vorsieht.

Die vorangehende Regelung wird von den Krankenkassen aber als strenge Ausschlussfrist gesehen, wozu sich die Krankenkassen auf die Entscheidung des LSG Baden-Württemberg vom 17.04.2018 (- L 11 KR 936/17 -) berufen. Mehrere Sozialgerichte vertreten dazu aber eine andere Ansicht und weisen insbesondere auf die fehlende Ermächtigungsgrundlage sowie den unklaren Wortlaut des § 7 Abs. 2 PrüfvV hin (vgl. etwa SG Lüneburg, Urteil vom 22.02.2018 – S 9 KR 192/15 –).

In einer aktuellen Entscheidung vom 02.01.2019 (- S 14 KR 1/18 -) hat das SG Marburg die Rechtsposition der Krankenkassen gestärkt und ebenfalls angenommen, dass es sich bei § 7 Abs. 2 PrüfvV um eine Ausschlussfrist handelt. Weiter lesen

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Behandlungsdokumentation ist auch bei der eingeschränkten Einzelfallprüfung maßgeblich

von Dr. Florian Wölk am , Rubrik: Abrechnungsprüfung, Vertragsarztrecht, Wirtschaftlichkeitsprüfung

Vereinzelt wird im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach §§ 106 ff. SGB V für die sog. eingeschränkte Einzelfallprüfung von den Prüfgremien die Ansicht vertreten, dass bei Durchführung des Prüfverfahrens ausschließlich die im Rahmen der Abrechnung angegebenen Diagnosen zu prüfen sind und eine weitergehende Prüfung der Behandlungsdokumentation nicht erforderlich ist.

Dieser wenig überzeugenden Auffassung einiger Prüfgremien ist nun das Sozialgericht Berlin im Urteil vom 09.01.2019 (– S 87 KA 77/18 –) entgegengetreten und hat in der Nichtberücksichtigung der Behandlungsdokumentation einen Beurteilungsfehler der Prüfgremien erkannt und den entsprechenden Regressbescheid aufgehoben. Weiter lesen

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Bundesverfassungsgericht bestätigt BSG-Rechtsprechung zur Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit

von Dr. Florian Wölk am , Rubrik: Abrechnungsprüfung, Krankenhausrecht, MDK

Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zur Erfindung des gesonderten Prüfverfahrens auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Krankenhausabrechnung hat viel berechtigte Kritik erfahren. Sie war mit Blick auf die Bindung des BSG an die gesetzlichen Vorgaben des Prüfverfahrens nach § 275 Abs.1 SGB V auch unter Hinweis auf einen Verstoß gegen Art. 20 Abs. 3 GG in mehreren Verfassungsbeschwerden angegriffen worden. Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) hat nun mit Beschluss vom 26.11.2018 (– 1 BvR 318/17 –) die Verfassungsbeschwerden nicht zur Entscheidung angenommen und damit die Rechtsprechung des BSG bestätigt. Weiter lesen

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Update – Klagewelle der Krankenkassen – Knicken die Krankenkassen ein?

von Dr. Florian Wölk am , Rubrik: Abrechnungsprüfung, Abrechnungsstreitigkeiten, Krankenhausrecht

Mittlerweile liegen zahlreiche Klagen aus der Klagewelle der Krankenkassen vor, die durch die gesetzlichen Änderungen der Verjährungsfrist durch das Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG) ausgelöst worden ist. Die Klagen sind bisher allerdings nur rudimentär begründet. Weiter lesen

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Die Prozesslawine rollt – Krankenkassen überschwemmen Sozialgerichte mit Klagen

von Dr. Florian Wölk am , Rubrik: Abrechnungsprüfung, Abrechnungsstreitigkeiten, Krankenhausrecht

Das hatte sich der Gesetzgeber wohl anders vorgestellt. Noch kurz vor der Verabschiedung des Gesetzes zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG) am 09.11.2018 haben die Krankenkassen Tausende von Klagen bei den zuständigen Sozialgerichten eingereicht, um einen Ausschluss der Ansprüche nach § 325 SGB V zu verhindern. Meist handelt es sich um Rückforderungen gegen Krankenhäuser, die angeblich strukturelle Voraussetzungen zur Abrechnung von Komplexpauschalen nicht erfüllen. Im Mittelpunkt der Prozesslawine steht  die Voraussetzung der 30 minütigen Transportentfernung der OPS-Codes 8-981 und 8-98b nach den Entscheidungen des BSG vom 19.06.2018 (- B 1 KR 38/17 R – und – B 1 KR 39/17 R -). Weiter lesen