Nach wie vor streiten die Krankenhäuser mit den Krankenkassen über die angebliche Ausschlussfrist nach § 7 Abs. 5 Satz 2 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV). Hintergrund ist die Ansicht vieler Krankenkassen, dass eine nachträgliche Rechnungskorrektur des Krankenhauses nach Ablauf der 5-Monats-Frist nach Einleitung des Prüfverfahrens unzulässig sei und auch im gerichtlichen Verfahren nach Abschluss des Überprüfungsverfahrens nicht nachgeholt werden könne.
Die grundlegenden Auseinandersetzungen über die Notwendigkeit stationärer Behandlungen können für spezialisierte Vertragskrankenhäuser nach § 108 Nr. 3 SGB V zur Existenzbedrohung werden, wenn die Krankenkassen dazu übergehen, jeden Behandlungsfall durch den MDK nach § 275 SGB V überprüfen zu lassen und entsprechende Verrechnungen vornehmen. Gerade Fachkliniken im Bereich der Schmerztherapie, der Psychiatrie oder Psychosomatik können durch Massenprüfungen in eine finanzielle Schieflage kommen, wobei sich immer die Frage nach dem Rechtsmissbrauch der Prüfkompetenz der Krankenkasse stellt.
Derzeit sind bundesweit vor zahlreichen Sozialgerichten Klage der Krankenkassen und Krankenhäuser um die Zahlung bzw. Erstattung der Aufwandspauschale anhängig.
Das SG Reutlingen hat sich nun in drei Entscheidungen vom 13.02.2019 mit unterschiedlichen Konstellationen der Anwendung des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V auseinandergesetzt. Weiter lesen
In der aktuellen Regelung des § 7 Abs. 2 PrüfvV haben sich die Vertragsparteien im gegenseitigen Interesse für eine differenzierte Regelung entschieden, die neben einer längeren Frist auch die Möglichkeit einer Nachlieferung von Unterlagen durch das Krankenhaus gegen eine Aufwandsentschädigung für die Krankenkasse vorsieht.
In einer aktuellen Entscheidung vom 02.01.2019 (- S 14 KR 1/18 -) hat das SG Marburg die Rechtsposition der Krankenkassen gestärkt und ebenfalls angenommen, dass es sich bei § 7 Abs. 2 PrüfvV um eine Ausschlussfrist handelt. Weiter lesen
Vereinzelt wird im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach §§ 106 ff. SGB V für die sog. eingeschränkte Einzelfallprüfung von den Prüfgremien die Ansicht vertreten, dass bei Durchführung des Prüfverfahrens ausschließlich die im Rahmen der Abrechnung angegebenen Diagnosen zu prüfen sind und eine weitergehende Prüfung der Behandlungsdokumentation nicht erforderlich ist.
Dieser wenig überzeugenden Auffassung einiger Prüfgremien ist nun das Sozialgericht Berlin im Urteil vom 09.01.2019 (– S 87 KA 77/18 –) entgegengetreten und hat in der Nichtberücksichtigung der Behandlungsdokumentation einen Beurteilungsfehler der Prüfgremien erkannt und den entsprechenden Regressbescheid aufgehoben. Weiter lesen
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